Протезирование при частичной ампутации стопы
Культя стопы в зависимости от уровня ее резекции, двигательной активности и предпочтений пациента может обеспечиваться совершенно различными видами протезно-ортопедических изделий. Любое из этих изделий по сути своей можно назвать протезом, поскольку оно выполняет главную функцию протеза – замещение отсутствующей части тела. Однако эти виды изделий имеют настолько разную конструкцию, что разделяются в названиях:
а) карбоновая стелька с приклеенной в ее переднем отделе искусственной недостающей частью стопы;
б) вкладной башмачок – изделие очень похожее на ортопедическую обувь. Но, не имеет основательной подошвы, декоративных элементов. Башмачок предназначен для воссоздания полноты анатомической и функциональной картины живой стопы. Будучи зафиксированным на культе стопы, вкладывается в магазинную обувь;
2. Ортопедическая обувь – изделие два в одном – воссоздает анатомическую и функциональную картину сохраненной живой стопы, являясь одновременно и уличной обувью;
3. Протез – состоит из культеприемной гильзы естественной (анатомической) формы, которая удерживается на конечности, как правило, лентами-липучками. Гильза склеена с мощной карбоновой стелькой или какой-то менее упругой подошвенной основой. В первом случае протез содержит внешнюю косметическую оболочку стопы, а во втором не содержит.
Любой другой вид протеза стопы, не содержащий значимого сопротивления тыльному сгибанию в виде упругих элементов (карбоновая стелька или иная упругая подошвенная основа), может использоваться лишь как косметический протез, почти не пригодный для динамики.
Протез после ампутации на уровне стопы так и называется «Протез стопы» и имеет общепринятый шифр ПН0-…
Переходя к конкретным показаниям для обеспечения перечисленными видами изделий того или иного уровня ампутации стопы, одновременно обратимся к анатомии и биомеханике стопы.
Итак:
а) Культи пальцев:
Важнейшим условием осуществления полноценного заднего толчка является сохраненный 1-ый палец стопы. Подошвенная поверхность стопы в проекции межфалангового сустава 1-го пальца согласованно с зонами проекций головок 1-ой и 5-ой плюсневых костей играет ведущую роль в осуществлении полноценного заднего толчка. Могут быть ампутированы все остальные пальцы стопы кроме 1-го, и такая культя в принципе не потребует какого-либо протезно-ортопедического обеспечения. Но как только потеряна хотя бы дистальная фаланга 1-го пальца (утрачена зона прикрепления длинного сгибателя большого пальца), необходима компенсация ослабленной толчковой функции стопы стелькой из материала с упругими свойствами.
При ампутации стопы на уровне фаланг1-го пальца (не важно, сопровождается это еще и утратой других пальцев), самым разумным и простым решением является обеспечение карбоновой стелькой. Выбор жесткости стельки будет зависеть от мобильности пациента. К носочной части такой стельки приклеивается искусственная имитация утраченных пальцев. Стелька вставляется в любую обувь и выполняет в данном случае функцию сопротивления тыльному сгибанию в плюсне-фаланговых суставах, а затем толчковую - прогибаясь в носочном отделе, возвращает энергию веса тела в заднем толчке. Для восстановления функции именно заднего толчка совершенно не принципиально – будет ли использована стелька с выкладкой продольного свода или без выкладки, поскольку область внутреннего продольного свода культи стопы полностью сохранена.
Альтернативным решением при ампутации 1-го пальца может быть и ортопедическая обувь в том случае, если пациенту удобнее пользоваться готовой обувью, нежели вкладывать каждый раз стельку в обувь магазинную. Основная цель обуви та же самая, то есть недопущение чрезмерного прогиба носка и соответствующая для данной степени активности пациента рекуперация (возврат энергии) при заднем толчке. В ортопедической обуви для этих целей чаще всего используется металлическая пластина по всему следу, уступающая по рекуперационным свойствам карбону. Пациента 1-2-го уровня двигательной активности вполне может удовлетворить ортопедическая обувь. Для пациентов же 3-4-го классов активности металлическая пластина такой обуви окажется слабенькой, им нужна именно карбоновая стелька.
Б. Культя по Гаранжо:
Все то же самое. Продольный свод сохранен, все три ведущие зоны опоры стопы сохранены, а значит и статическая функция почти не страдает. Зато страдает динамическая функция, а именно функция заднего толчка.
Пациент точно так же обеспечивается либо карбоновой стелькой с выкладкой или без выкладки продольного свода, либо ортопедической обувью.
В) Культя по Шарпу:
Чем более проксимально на своем протяжении резецированы плюсневые кости, тем более утрачен и внутренний продольный свод. А чем более утрачен этот рессорный свод, тем больше тенденция к заваливанию стопы на пронацию.
Таким образом, здесь нарисовались сразу три проблемы: отсутствует задний толчок, нет передней опороспособной зоны (проекция головок плюсневых костей), частичная утрата внутреннего продольного свода.
Протезно-ортопедическое обеспечение: либо карбоновая стелька, либо ортопедическая обувь, но только и то и другое обязательно с выкладкой внутреннего продольного свода.
Г) Культи по Лисфранку и Хей:
Отсутствует примерно передняя треть внутреннего продольного свода и культя явно норовит провалиться на пронацию. Утрачена передняя половина стопы, и в связи с этим появляется новая напасть – пациента валит вперед. Карбоновая стелька здесь уже не поможет. Необходимо вводить в конструкцию изделия некое приспособление, которое бы, облегая тыльную поверхность культи и определенную часть передней поверхности голени, предотвращало заваливание вперед. Таковым станет жесткий язычок во вкладном башмачке, ортопедической обуви или передняя жестко упругая стенка протеза.
Протезно-ортопедическое обеспечение: вкладной башмачок или ортопедическая обувь (1-2 уровень активности), или протез (3-4 уровень активности). Все это естественно с выкладкой внутреннего продольного свода.
Д) Культи по Жоберу, Бона-Егер, Лабори, Шопару:
Очевидно, что чем проксимальнее резекция стопы, тем хуже. У культи по Шопару уже видим почти полное отсутствие внутреннего продольного свода так, что на фоне более сохраненного наружного продольного свода создается видимость варусной деформации культи.
И, наконец, эти культи склонны к развитию эквинусной деформации, а значит и к вывиху таранной кости из вилки голеностопного сустава, превращению со временем опороспособной культи в неопороспособную.
Обеспечение:
1) 1-2 уровень двигательной активности:
а) опороспособная культя – вкладной башмачок, ортопедическая обувь или протез с энергоотдачей 1-2 уровня.
б) неопороспособная культя – протез.
2) 3-4 уровень двигательной активности – протез.
Конструкция гильзы протеза стопы индивидуальна для каждого случая.
Первое и главное, что учитывается – опороспособна культя или нет. При неопороспособной культе подходы к изготовлению приемной гильзы протеза достаточно просты – раз культя не опороспособна, большую часть опоры должны принять на себя и распределить вышележащие участки сегмента голени. Голеневая часть протеза довольно высокая.
Булавовидная культя требует проход для своего погружения во вместилище стопы. Проход может быть обеспечен либо скелетированием гильзы – несколько окон, вырезанных в гильзе сегмента голени, по которым стопа лавирующими движениями пробирается в свой окончательный ложемент; либо гильза раскрывается сзади и фиксируется лентами-липучками.
Если культя стопы опороспособна, то без особой надобности нет и необходимости завышать голеневую часть протеза.
Второе - если присутствует хоть малейшая подвижность голеностопного сустава ампутированной конечности, и нет никаких показаний для ее блокады, необходимо оставить область лодыжек в приемной гильзе свободной.
Третье – выбор формы и конструктивных деталей приемной гильзы зависят от двигательной активности пациента. Зависит в той же степени, как и ранее рассматриваемый выбор степени упругости в перекатно-носочной части. Цель схожая – обеспечить достаточное для имеющейся мобильности пациента сопротивление тыльному сгибанию, только теперь уже в голеностопном соединении, для предотвращения его заваливания вперед.
При низкой или средней степени активности пациента может быть применена конструкция гильзы с невысоким захватом передней поверхности голени. Верхняя часть такой гильзы буквально может представлять собой три или четыре невысоких упругих лепестка, раскрывающихся при проталкивании культи и закрывающихся обратно после ее охвата. И бывает даже, что такая конструкция не нуждается в лентах-липучках. Сопротивление тыльному сгибанию в голеностопном соединении в виду невысокой передней стенки незначительно.
В тех же или более активных случаях может использоваться своего рода скелетированная более высокая передняя стенка гильзы, суммарная жесткость и упругость которой будет достаточной для сопротивления сгибанию данного случая, а верхняя часть гильзы используется для фиксации лентой-липучкой.
Наконец, в активных или очень активных случаях, например, пациент при опороспособной культе по Шопару занимается бегом на дистанции, для предотвращения заваливания вперед придется делать переднюю стенку гильзы, пролонгированную высоко вверх на сегмент голени, и, скорее всего из карбона.
Чем выше двигательная активность пациента, тем более надежным в конструкции гильзы должно быть предотвращение заваливания вперед. И в этом же плане, например, культя стопы по Шопару в связи с утратой большей части рычага, должна быть застрахована надежнее, чем культя по Лисфранку.
Под маркой Otto Bock Silicon House® в Германии производятся силиконовые косметические протезы, по внешнему виду и цвету не отличающиеся от здоровой ступни
bold19 нояб. 2012 20:17
Ампутация верхних конечностей
Михалыч: Немного терминологии. Не по алфавиту, а по логике. Начнем снизу.
Протезы верхних конечностей заканчиваются терминальными устройствами (сокращенно ТУ) (англ. terminal device), по-русски некоторые это переводят как "концевое(вые) устройство(ва). Я предпочитаю слово "терминальные", т.к. у некоторых слово "концевое" вызывает неоднозначную ассоциацию. Далее, поднимаемся наверх, т.е. проксимально (т.е. более приближенно), (антоним - дистально, т.е. более удаленно). Проксимальнее терминального устройства находится лучезапястный шарнир (ЛЗШ) (на месте лучезапястного сустава - ЛЗС). Далее идет несущая гильза, потом культеприемная гильза, а потом - система крепления и управления (это в протезе предплечья). В протезе плеча после лучезапястного шарнира идет модуль предплечья, далее идет локтевой шарнир (на месте локтевого сустава), и только после него идет несущая гильза, культеприемная гильза и в конце система крепления и управления. Но не всегда так - об этом ниже.
В качестве ТУ могут использоваться:
1. Кисти. В свою очередь кисти бывают:
1.1. Активные
1.1.1. с принудительным открыванием (т.е. тянем за веревочку и кисть открывается, обратно она закрывается и удерживает предметы благодаря пружине). Примеры таких кистей: 9541-9552 (МПО Металлист), 8К20 – 8К23 (Отто Бокк), кисть Руденко (в одной из модификаций)
1.1.2. с принудительным закрыванием (т.е. тянем за веревочку и кисть закрывается и чем сильнее тянем, тем сильнее сжимаем удерживаемый предмет). Примеры: кисть Руденко (в некоторых ее модификациях), 8К24 – 8К27 (Отто Бокк)
1.1.3. с внешним источником энергии (т.е. с электро- или пневмо- приводом). Примеры: Миотея (пр-во НПФ Галатея), МИО-Бокк (пр-во Отто Бокк), I-limb (пр-во фирмы Toch-Bionics)
1.2. Пассивные, т.е. они с механизмом, но приводятся в действие другой рукой, а не веревочкой. Пример: 8К18 (Отто Бокк)
1.3. Косметические: они ничего не делают, они только для красоты. Пример: 914,915, трехсотые кисти пр-ва РЭЗСП, кисти фирмы Регал: 103 и 102L(S), 8S7-9 + 8S4-6 (Отто Бокк). Могут изготавливаться из ПВХ (дешевые и быстро пачкаются, но прочнее чем силикон) или из силикона (дорогие, не пачкаются, но быстрее рвутся). Это стандартные кисти, есть еще и индивидуального изготовления, но они стоят от $5000.00 и выше.
2. Универсальные рабочие насадки (в основном это крюки), они, так же как и кисти, бывают:
2.1. Активные:
2.1.1. с принудительным открыванием (т.е. тянем за веревочку и крюк открывается, обратно он закрывается и удерживает предметы благодаря пружине). Примеры таких крюков: 10А25, 10А37, 10А11, 10А18 (Отто Бокк), куча американских крюков типа 5, 5ХА, и т.д. (американцы очень их любят и пользуются в основном ими), Щипцы-кольцо активные Н-352АЩипцы для печатания Н-381А, Иглодержатель Н-392 - все пр-во МПО "Металлист", Россия)
2.1.2. с принудительным закрыванием (т.е. тянем за веревочку и крюк закрывается и чем сильнее тянем, тем сильнее сжимаем удерживаемый предмет) Примеры: VCHook.
2.1.3. с внешним источником энергии (т.е. с электро- или пневмо- приводом). Примеры: электрогрейпфер (пр-во Отто Бокк),
2.2. Пассивные, т.е. они с механизмом, но приводятся в действие другой рукой, а не веревочкой. Пример: рабочая насадка пр-ва МПО Металлист типа Щипцы-кольцо Н-352,
3. Специализированные рабочие насадки (любой инструмент и предмет быта). Этот путь избрали английские протезисты и, перенявшие их опыт, советские. Американцы, как я писал выше, предпочитают многофункциональные крюки. Фирма Стиппер и МПО Металлист выпускают в большом и широком ассортименте насадки-ложки, ножи, вилки, зубные щетки, расчески, ложечки для обуви, ножницы и т.д. и т.п. и пр. Все эти насадки имеют стандартный (для данного производителя) хвостовик и с его помощью вставляются, позиционируются и фиксируются в соответствующем приемнике. У штатников же, все бытовые предметы удерживаются универсальным крюком. Да, вот под рукой каталог Металлиста – пассивная насадка из п. 2.2 называется Щипцы-кольцо Н-352. Есть еще и активная, но такая же неудобная – Н-352А (см. выше).
Едем дальше. Лучезапястные шарниры (ЛЗШ). Их тоже великое множество. Основная их функция, вернее, 3 функции – это установка и съем (пристегивание - отстегивание) Терминального Устройства, позиционирование ТУ и фиксация ТУ в выбранном положении. Некоторые ЛЗШ выполняют все эти функции хорошо, некоторые – только часть функций хорошо, а другую часть хуже. Наблюдательный читатель отметит, что требования к конструкции ЛЗШ для выполнения всех трех функций одновременно, противоречат друг другу, например: надежность фиксации ТУ и легкость его же позиционирования несколько противоречат друг другу, а требование легкости установки и съема этого ТУ в этот ЛЗШ вносит сумятицу в мозгах конструкторов. Поэтому в каждой конструкции ЛЗШ упор идет на качественное выполнение только части условий, т.е. идет реализация компромисса. Плюс еще требование к простоте конструкции, дешевизне, а так же к высокой прочности и надежности, плюс оригинальность и патентная чистота… Словом, попытка взять одной рукой три арбуза (армянская народная мудрость. Есть еще русская мудрость, но мы ее приводить не будем, т.к там одной рукой пытаются ухватиться за 2 женские интимные зоны, находящиеся на некотором удалении друг от друга).
Рассмотрим каждую из трех функций по отдельности.
1. Установка – съем ТУ. ЛЗШ тут делятся на 2 большие категории:
1.1. Легкосъемные ЛЗШ. Пример: 10V8 – 10V10, 10V25, 10V30 (Отто Бокк), QuickChangeWU (3 варианта, Hosmer). Тут установка ТУ происходит при помощи нажатия одной управляющей кнопки (у американских) и просто путем вдавливания ТУ в ЛЗШ (у немцев). Съем – у американцев – нажатие и удержание кнопки, тут надо иметь силу и ловкость в другой руке, у немцев и англичан – поворачиваем рычажок в сторону и опускаем протез вниз – ТУ само выпадет. Плюсы – легко и быстро можно заменить одно ТУ на другое, т.к не надо ничего долго завинчивать. Минусы – высокие цена и вес, много деталей и сложность при изготовлении, необходимо иметь специальные переходники, которые своей внутренней резьбой навинчиваются на внешнюю резьбу ТУ, и они должны быть намертво приклеены к последним. Кроме того, управляющий(ие) рычаг(и) достаточно сильно мешаются при использовании кистей с косметическими оболочками, и не только самопроизвольно нажимаются этими оболочками, но и рвут их. Т.е. легкосъемные ЛЗШ лучше подходят для крюков и инструментов, и мало приспособлены для кистей с косметическими оболочками. А так, вещь шикарная.
1.2. Резьбовые ЛЗШ Пример: 10V18, 10V32 (Отто Бокк), FrictionWrist (Hosmer), АКК1-3 и АКУ1-3 (моего личного дизайна, есть патент) и ЛЗШ поставляемые в комплекте с Регаловскими кистями. Тут установка и съем ТУ происходит путем завинчивания резьбового хвостовика ТУ в резьбовое отверстие ЛЗШ. Недостатки – надо целиться и долго завинчивать ТУ в ЛЗШ. Плюсы – нет выступающих частей, меньше деталей, ниже вес и цена и выше надежность.
2. Позиционирование ТУ. Эта функция позволяет менять ориентацию ТУ в пространстве относительно ЛЗШ и протеза, а именно:
2.1. ротацию ТУ вокруг продольной оси протеза, т.н. пронация – супинация. Пример ЛЗШ: 10V18 (ОБ), АКК1-3 и АКУ1-3 (ваш покорный слуга), 10V8 – 10V10, 10V25, 10V30 (Отто Бокк), QuickChangeWU (3 варианта, Hosmer),
2.2. угловая регулировка вокруг одной оси, с сохранением пронации – супинации. Пример: FlectionWrist (Hosmer),. Предназначен этот шарнир для крюков, но не для кистей. Используется в протезах для парных ампутаций на высоких уровнях, для облегчения задач по самообслуживанию (донести еду до рта и т.д.). Плюсы – уже сказал, минусы – есть управляющий рычаг, со всеми вытекающими проблемами (см. п. 1.1). Кроме этого – изменяется длина управляющей тяги. И еще обладает всеми минусами резьбовых ЛЗШ (см. п. 1.2) 10R3 (ОБ), наоборот, предназначен исключительно для косметических кистей.
2.3. угловая регулировка вокруг множества осей, т.е. во всех продольных плоскостях, на базе шарового шарнира, с сохранением пронации – супинации. Пример: 10V32 (Отто Бокк). По сравнению с ЛЗШ из п. 2.2 нет управляющего рычага, но есть регулировочное кольцо. Все минусы резьбового ЛЗШ.
Функциональные протезы - они бывают либо механические, т.е. тяговые, либо био(мио)электрические. На счет длины и не только. В протезировании, так же как и по жизни в целом, за все приходится платить, и, к сожалению, не всегда деньгами. Т.е. всегда надо быть готовым к разумному компромиссу. В протезировании рук это компромисс между красотой и функциональностью, ну плюс еще между всем и ценой. И, как у фирмы Отто Бокк, так и у фирмы Touch Bionics, есть кисти специально для вашего случая. Но, лично я, всегда умудрялся убалтывать пациентов на то, чтобы плюнуть на это небольшое удлинение в пользу бОльшей функциональности! Схематически такую кисть можно увидеть на странице №5 в каталоге фирмы Touch Bionics, который можно скачать вот здесь:
Это кисти справа с названием Wrist disarticulation. Дело в том, что при использовании таких спец кистей пациент лишается возможности крутить (вращать) такую кисть вокруг продольной оси протеза. Т.к. кисть намертво заливается своей специальной армировкой в толщу культеприемной гильзы и ее невозможно повернуть - только за счет пронации - супинации самой культи (это когда вы поворачиваете кисть руки ладошкой вверх или вниз). А если изготавливается многофункциональный протез, то вы еще и лишаетесь возможности замены одного терминального устройства на другое, т.е. одной кисти на другую или на что-то еще, типа крюка или приемника рабочих насадок или рабочего грейпфера (зажима).
А проблема небольшого удлинения протеза легко решается за счет легкого сгибания руки в локте! И никто ничего не замечает и не видит! Имеется ввиду именно разница по длине!
Если нужны фото многофункционального МЕХАНИЧЕСКОГО (тягового) протеза - дайте знать - откроем новую тему и я там выложу фото. А здесь выложу только одну-две фотки для иллюстрации того, что можно привинтить к такому многоликому протезу.
Комментарии к фото - слева вы видите силиконовый чехол, он идет вовнутрь протеза, так же как и силиконовая линзочка низу (молочно-белого цвета). А справа от культеприемника вы видите косметическую кисть, потом идет тяговая кисть, потом идет небольшая железка - это Приемник рабочих насадок, которые разложены веером сверху. Тут нету только крюка, но вы его можете наблюдать на следующем фото, где в крюк зажат пробойник красного цвета. (фото крюка в сообщении - )
Исправлено: bold 20 нояб. 2012 09:04
bold19 нояб. 2012 20:19
Детские протезы
Пишет Михалыч
В каком возрасте ребенку можно делать протез ноги?
В тот момент, когда ребенок начнет пытаться ходить, т.е. осле некоторого времени, когда он научится стоять на одной ножке. У меня не очень хорошо с памятью и я уже забыл, когда мои детки начали ходить, но это примерно 10-14 месяцев. Т.е. в районе года стоит заняться протезированием.
А нужно ли делать маленькому ребенку протез ноги? Всенепременно! Ждать 2-х - 3-х летнего возраста - преступление перед ребенком!
Кто и где делает протезы маленьким детям?
Делаю я, Михалыч, помаленьку начали делать на Отто Бокке, делают на фирме "Протезист" (Виктор Степанович, тут он Victor), в ФБ МСЭ есть детское отделение... Может еще где по Москве - не знаю, сорри, кого не упомянул. Пишите нам в личку (мне или Глебу (bold)) - с удовольствием добавим вас сюда!
Исправлено: bold 20 нояб. 2012 09:04
bold19 нояб. 2012 20:21
Второе протезирование
Пишет Михалыч
Я уже не первичник, что дальше?
Пишем заявление на получение нормального (НЕ лечебно-тренировочного) протеза. С высот "уже не первичника", т.е. с позиции опытного пользователя, просим протезиста учесть ваш опыт и пожелания при комплектовании протеза. Более четко отслеживаем все нюансы на всех стадиях изготовления протеза! "Стрелянного воробья на мякине не проведешь"!
Было одно, стало другое. Всё не так. Почему?
Мышцы - некоторые похудели, некоторые поднакачались, уверенность у вас прибавилась (дай-то Бог!), силы тоже, активность возросла - вы уменьшились физически в культе и выросли морально и физически всем остальным телом и духом! Хотя, иногда, болезнь прогрессирует и кусает за сохранившиеся части тела. Увы и ах... Надо менять или гильзу, или гильзу с силиконовым лайнером, а если прошло больше года (при лечебно-тренировочном протезе) или больше двух лет, если первый протез был постоянным (т.е. на 2 года - такое тоже бывает - первичнику и сразу постоянный протез!), то претендуем на более совершенный и функциональный протез!
Новая гильза хуже старой. Можно использовать старую для копирования?
А почему бы и нет?! Но, лучше, постараться убедить мастера все-таки сделать новую гильзу, которая ЛУЧШЕ предыдущей!
bold
19 нояб. 2012 20:16
Ампутация стопыКультя стопы в зависимости от уровня ее резекции, двигательной активности и предпочтений пациента может обеспечиваться совершенно различными видами протезно-ортопедических изделий. Любое из этих изделий по сути своей можно назвать протезом, поскольку оно выполняет главную функцию протеза – замещение отсутствующей части тела. Однако эти виды изделий имеют настолько разную конструкцию, что разделяются в названиях:
1. Вкладное ортопедическое приспособление – изделие, вкладываемое в любую магазинную обувь пациента:
а) карбоновая стелька с приклеенной в ее переднем отделе искусственной недостающей частью стопы;
б) вкладной башмачок – изделие очень похожее на ортопедическую обувь. Но, не имеет основательной подошвы, декоративных элементов. Башмачок предназначен для воссоздания полноты анатомической и функциональной картины живой стопы. Будучи зафиксированным на культе стопы, вкладывается в магазинную обувь;
2. Ортопедическая обувь – изделие два в одном – воссоздает анатомическую и функциональную картину сохраненной живой стопы, являясь одновременно и уличной обувью;
3. Протез – состоит из культеприемной гильзы естественной (анатомической) формы, которая удерживается на конечности, как правило, лентами-липучками. Гильза склеена с мощной карбоновой стелькой или какой-то менее упругой подошвенной основой. В первом случае протез содержит внешнюю косметическую оболочку стопы, а во втором не содержит.
Любой другой вид протеза стопы, не содержащий значимого сопротивления тыльному сгибанию в виде упругих элементов (карбоновая стелька или иная упругая подошвенная основа), может использоваться лишь как косметический протез, почти не пригодный для динамики.
Протез после ампутации на уровне стопы так и называется «Протез стопы» и имеет общепринятый шифр ПН0-…
Переходя к конкретным показаниям для обеспечения перечисленными видами изделий того или иного уровня ампутации стопы, одновременно обратимся к анатомии и биомеханике стопы.
Итак:
а) Культи пальцев:
Важнейшим условием осуществления полноценного заднего толчка является сохраненный 1-ый палец стопы. Подошвенная поверхность стопы в проекции межфалангового сустава 1-го пальца согласованно с зонами проекций головок 1-ой и 5-ой плюсневых костей играет ведущую роль в осуществлении полноценного заднего толчка. Могут быть ампутированы все остальные пальцы стопы кроме 1-го, и такая культя в принципе не потребует какого-либо протезно-ортопедического обеспечения. Но как только потеряна хотя бы дистальная фаланга 1-го пальца (утрачена зона прикрепления длинного сгибателя большого пальца), необходима компенсация ослабленной толчковой функции стопы стелькой из материала с упругими свойствами.
При ампутации стопы на уровне фаланг1-го пальца (не важно, сопровождается это еще и утратой других пальцев), самым разумным и простым решением является обеспечение карбоновой стелькой. Выбор жесткости стельки будет зависеть от мобильности пациента. К носочной части такой стельки приклеивается искусственная имитация утраченных пальцев. Стелька вставляется в любую обувь и выполняет в данном случае функцию сопротивления тыльному сгибанию в плюсне-фаланговых суставах, а затем толчковую - прогибаясь в носочном отделе, возвращает энергию веса тела в заднем толчке. Для восстановления функции именно заднего толчка совершенно не принципиально – будет ли использована стелька с выкладкой продольного свода или без выкладки, поскольку область внутреннего продольного свода культи стопы полностью сохранена.
Альтернативным решением при ампутации 1-го пальца может быть и ортопедическая обувь в том случае, если пациенту удобнее пользоваться готовой обувью, нежели вкладывать каждый раз стельку в обувь магазинную. Основная цель обуви та же самая, то есть недопущение чрезмерного прогиба носка и соответствующая для данной степени активности пациента рекуперация (возврат энергии) при заднем толчке. В ортопедической обуви для этих целей чаще всего используется металлическая пластина по всему следу, уступающая по рекуперационным свойствам карбону. Пациента 1-2-го уровня двигательной активности вполне может удовлетворить ортопедическая обувь. Для пациентов же 3-4-го классов активности металлическая пластина такой обуви окажется слабенькой, им нужна именно карбоновая стелька.
Б. Культя по Гаранжо:
Все то же самое. Продольный свод сохранен, все три ведущие зоны опоры стопы сохранены, а значит и статическая функция почти не страдает. Зато страдает динамическая функция, а именно функция заднего толчка.
Пациент точно так же обеспечивается либо карбоновой стелькой с выкладкой или без выкладки продольного свода, либо ортопедической обувью.
В) Культя по Шарпу:
Чем более проксимально на своем протяжении резецированы плюсневые кости, тем более утрачен и внутренний продольный свод. А чем более утрачен этот рессорный свод, тем больше тенденция к заваливанию стопы на пронацию.
Таким образом, здесь нарисовались сразу три проблемы: отсутствует задний толчок, нет передней опороспособной зоны (проекция головок плюсневых костей), частичная утрата внутреннего продольного свода.
Протезно-ортопедическое обеспечение: либо карбоновая стелька, либо ортопедическая обувь, но только и то и другое обязательно с выкладкой внутреннего продольного свода.
Г) Культи по Лисфранку и Хей:
Отсутствует примерно передняя треть внутреннего продольного свода и культя явно норовит провалиться на пронацию. Утрачена передняя половина стопы, и в связи с этим появляется новая напасть – пациента валит вперед. Карбоновая стелька здесь уже не поможет. Необходимо вводить в конструкцию изделия некое приспособление, которое бы, облегая тыльную поверхность культи и определенную часть передней поверхности голени, предотвращало заваливание вперед. Таковым станет жесткий язычок во вкладном башмачке, ортопедической обуви или передняя жестко упругая стенка протеза.
Протезно-ортопедическое обеспечение: вкладной башмачок или ортопедическая обувь (1-2 уровень активности), или протез (3-4 уровень активности). Все это естественно с выкладкой внутреннего продольного свода.
Д) Культи по Жоберу, Бона-Егер, Лабори, Шопару:
Очевидно, что чем проксимальнее резекция стопы, тем хуже. У культи по Шопару уже видим почти полное отсутствие внутреннего продольного свода так, что на фоне более сохраненного наружного продольного свода создается видимость варусной деформации культи.
И, наконец, эти культи склонны к развитию эквинусной деформации, а значит и к вывиху таранной кости из вилки голеностопного сустава, превращению со временем опороспособной культи в неопороспособную.
Обеспечение:
1) 1-2 уровень двигательной активности:
а) опороспособная культя – вкладной башмачок, ортопедическая обувь или протез с энергоотдачей 1-2 уровня.
б) неопороспособная культя – протез.
2) 3-4 уровень двигательной активности – протез.
Конструкция гильзы протеза стопы индивидуальна для каждого случая.
Первое и главное, что учитывается – опороспособна культя или нет. При неопороспособной культе подходы к изготовлению приемной гильзы протеза достаточно просты – раз культя не опороспособна, большую часть опоры должны принять на себя и распределить вышележащие участки сегмента голени. Голеневая часть протеза довольно высокая.
Булавовидная культя требует проход для своего погружения во вместилище стопы. Проход может быть обеспечен либо скелетированием гильзы – несколько окон, вырезанных в гильзе сегмента голени, по которым стопа лавирующими движениями пробирается в свой окончательный ложемент; либо гильза раскрывается сзади и фиксируется лентами-липучками.
Если культя стопы опороспособна, то без особой надобности нет и необходимости завышать голеневую часть протеза.
Второе - если присутствует хоть малейшая подвижность голеностопного сустава ампутированной конечности, и нет никаких показаний для ее блокады, необходимо оставить область лодыжек в приемной гильзе свободной.
Третье – выбор формы и конструктивных деталей приемной гильзы зависят от двигательной активности пациента. Зависит в той же степени, как и ранее рассматриваемый выбор степени упругости в перекатно-носочной части. Цель схожая – обеспечить достаточное для имеющейся мобильности пациента сопротивление тыльному сгибанию, только теперь уже в голеностопном соединении, для предотвращения его заваливания вперед.
При низкой или средней степени активности пациента может быть применена конструкция гильзы с невысоким захватом передней поверхности голени. Верхняя часть такой гильзы буквально может представлять собой три или четыре невысоких упругих лепестка, раскрывающихся при проталкивании культи и закрывающихся обратно после ее охвата. И бывает даже, что такая конструкция не нуждается в лентах-липучках. Сопротивление тыльному сгибанию в голеностопном соединении в виду невысокой передней стенки незначительно.
В тех же или более активных случаях может использоваться своего рода скелетированная более высокая передняя стенка гильзы, суммарная жесткость и упругость которой будет достаточной для сопротивления сгибанию данного случая, а верхняя часть гильзы используется для фиксации лентой-липучкой.
Наконец, в активных или очень активных случаях, например, пациент при опороспособной культе по Шопару занимается бегом на дистанции, для предотвращения заваливания вперед придется делать переднюю стенку гильзы, пролонгированную высоко вверх на сегмент голени, и, скорее всего из карбона.
Чем выше двигательная активность пациента, тем более надежным в конструкции гильзы должно быть предотвращение заваливания вперед. И в этом же плане, например, культя стопы по Шопару в связи с утратой большей части рычага, должна быть застрахована надежнее, чем культя по Лисфранку.
Под маркой Otto Bock Silicon House® в Германии производятся силиконовые косметические протезы, по внешнему виду и цвету не отличающиеся от здоровой ступни
bold
19 нояб. 2012 20:17
Ампутация верхних конечностейПротезы верхних конечностей заканчиваются терминальными устройствами (сокращенно ТУ) (англ. terminal device), по-русски некоторые это переводят как "концевое(вые) устройство(ва). Я предпочитаю слово "терминальные", т.к. у некоторых слово "концевое" вызывает неоднозначную ассоциацию. Далее, поднимаемся наверх, т.е. проксимально (т.е. более приближенно), (антоним - дистально, т.е. более удаленно). Проксимальнее терминального устройства находится лучезапястный шарнир (ЛЗШ) (на месте лучезапястного сустава - ЛЗС). Далее идет несущая гильза, потом культеприемная гильза, а потом - система крепления и управления (это в протезе предплечья). В протезе плеча после лучезапястного шарнира идет модуль предплечья, далее идет локтевой шарнир (на месте локтевого сустава), и только после него идет несущая гильза, культеприемная гильза и в конце система крепления и управления. Но не всегда так - об этом ниже.
В качестве ТУ могут использоваться:
1. Кисти. В свою очередь кисти бывают:
1.1. Активные
1.1.1. с принудительным открыванием (т.е. тянем за веревочку и кисть открывается, обратно она закрывается и удерживает предметы благодаря пружине). Примеры таких кистей: 9541-9552 (МПО Металлист), 8К20 – 8К23 (Отто Бокк), кисть Руденко (в одной из модификаций)
1.1.2. с принудительным закрыванием (т.е. тянем за веревочку и кисть закрывается и чем сильнее тянем, тем сильнее сжимаем удерживаемый предмет). Примеры: кисть Руденко (в некоторых ее модификациях), 8К24 – 8К27 (Отто Бокк)
1.1.3. с внешним источником энергии (т.е. с электро- или пневмо- приводом). Примеры: Миотея (пр-во НПФ Галатея), МИО-Бокк (пр-во Отто Бокк), I-limb (пр-во фирмы Toch-Bionics)
1.2. Пассивные, т.е. они с механизмом, но приводятся в действие другой рукой, а не веревочкой. Пример: 8К18 (Отто Бокк)
1.3. Косметические: они ничего не делают, они только для красоты. Пример: 914,915, трехсотые кисти пр-ва РЭЗСП, кисти фирмы Регал: 103 и 102L(S), 8S7-9 + 8S4-6 (Отто Бокк). Могут изготавливаться из ПВХ (дешевые и быстро пачкаются, но прочнее чем силикон) или из силикона (дорогие, не пачкаются, но быстрее рвутся). Это стандартные кисти, есть еще и индивидуального изготовления, но они стоят от $5000.00 и выше.
2. Универсальные рабочие насадки (в основном это крюки), они, так же как и кисти, бывают:
2.1. Активные:
2.1.1. с принудительным открыванием (т.е. тянем за веревочку и крюк открывается, обратно он закрывается и удерживает предметы благодаря пружине). Примеры таких крюков: 10А25, 10А37, 10А11, 10А18 (Отто Бокк), куча американских крюков типа 5, 5ХА, и т.д. (американцы очень их любят и пользуются в основном ими), Щипцы-кольцо активные Н-352АЩипцы для печатания Н-381А, Иглодержатель Н-392 - все пр-во МПО "Металлист", Россия)
2.1.2. с принудительным закрыванием (т.е. тянем за веревочку и крюк закрывается и чем сильнее тянем, тем сильнее сжимаем удерживаемый предмет) Примеры: VCHook.
2.1.3. с внешним источником энергии (т.е. с электро- или пневмо- приводом). Примеры: электрогрейпфер (пр-во Отто Бокк),
2.2. Пассивные, т.е. они с механизмом, но приводятся в действие другой рукой, а не веревочкой. Пример: рабочая насадка пр-ва МПО Металлист типа Щипцы-кольцо Н-352,
3. Специализированные рабочие насадки (любой инструмент и предмет быта). Этот путь избрали английские протезисты и, перенявшие их опыт, советские. Американцы, как я писал выше, предпочитают многофункциональные крюки. Фирма Стиппер и МПО Металлист выпускают в большом и широком ассортименте насадки-ложки, ножи, вилки, зубные щетки, расчески, ложечки для обуви, ножницы и т.д. и т.п. и пр. Все эти насадки имеют стандартный (для данного производителя) хвостовик и с его помощью вставляются, позиционируются и фиксируются в соответствующем приемнике. У штатников же, все бытовые предметы удерживаются универсальным крюком. Да, вот под рукой каталог Металлиста – пассивная насадка из п. 2.2 называется Щипцы-кольцо Н-352. Есть еще и активная, но такая же неудобная – Н-352А (см. выше).
Едем дальше. Лучезапястные шарниры (ЛЗШ). Их тоже великое множество. Основная их функция, вернее, 3 функции – это установка и съем (пристегивание - отстегивание) Терминального Устройства, позиционирование ТУ и фиксация ТУ в выбранном положении. Некоторые ЛЗШ выполняют все эти функции хорошо, некоторые – только часть функций хорошо, а другую часть хуже. Наблюдательный читатель отметит, что требования к конструкции ЛЗШ для выполнения всех трех функций одновременно, противоречат друг другу, например: надежность фиксации ТУ и легкость его же позиционирования несколько противоречат друг другу, а требование легкости установки и съема этого ТУ в этот ЛЗШ вносит сумятицу в мозгах конструкторов. Поэтому в каждой конструкции ЛЗШ упор идет на качественное выполнение только части условий, т.е. идет реализация компромисса. Плюс еще требование к простоте конструкции, дешевизне, а так же к высокой прочности и надежности, плюс оригинальность и патентная чистота… Словом, попытка взять одной рукой три арбуза (армянская народная мудрость. Есть еще русская мудрость, но мы ее приводить не будем, т.к там одной рукой пытаются ухватиться за 2 женские интимные зоны, находящиеся на некотором удалении друг от друга).
Рассмотрим каждую из трех функций по отдельности.
1. Установка – съем ТУ. ЛЗШ тут делятся на 2 большие категории:
1.1. Легкосъемные ЛЗШ. Пример: 10V8 – 10V10, 10V25, 10V30 (Отто Бокк), QuickChangeWU (3 варианта, Hosmer). Тут установка ТУ происходит при помощи нажатия одной управляющей кнопки (у американских) и просто путем вдавливания ТУ в ЛЗШ (у немцев). Съем – у американцев – нажатие и удержание кнопки, тут надо иметь силу и ловкость в другой руке, у немцев и англичан – поворачиваем рычажок в сторону и опускаем протез вниз – ТУ само выпадет. Плюсы – легко и быстро можно заменить одно ТУ на другое, т.к не надо ничего долго завинчивать. Минусы – высокие цена и вес, много деталей и сложность при изготовлении, необходимо иметь специальные переходники, которые своей внутренней резьбой навинчиваются на внешнюю резьбу ТУ, и они должны быть намертво приклеены к последним. Кроме того, управляющий(ие) рычаг(и) достаточно сильно мешаются при использовании кистей с косметическими оболочками, и не только самопроизвольно нажимаются этими оболочками, но и рвут их. Т.е. легкосъемные ЛЗШ лучше подходят для крюков и инструментов, и мало приспособлены для кистей с косметическими оболочками. А так, вещь шикарная.
1.2. Резьбовые ЛЗШ Пример: 10V18, 10V32 (Отто Бокк), FrictionWrist (Hosmer), АКК1-3 и АКУ1-3 (моего личного дизайна, есть патент) и ЛЗШ поставляемые в комплекте с Регаловскими кистями. Тут установка и съем ТУ происходит путем завинчивания резьбового хвостовика ТУ в резьбовое отверстие ЛЗШ. Недостатки – надо целиться и долго завинчивать ТУ в ЛЗШ. Плюсы – нет выступающих частей, меньше деталей, ниже вес и цена и выше надежность.
2. Позиционирование ТУ. Эта функция позволяет менять ориентацию ТУ в пространстве относительно ЛЗШ и протеза, а именно:
2.1. ротацию ТУ вокруг продольной оси протеза, т.н. пронация – супинация. Пример ЛЗШ: 10V18 (ОБ), АКК1-3 и АКУ1-3 (ваш покорный слуга), 10V8 – 10V10, 10V25, 10V30 (Отто Бокк), QuickChangeWU (3 варианта, Hosmer),
2.2. угловая регулировка вокруг одной оси, с сохранением пронации – супинации. Пример: FlectionWrist (Hosmer),. Предназначен этот шарнир для крюков, но не для кистей. Используется в протезах для парных ампутаций на высоких уровнях, для облегчения задач по самообслуживанию (донести еду до рта и т.д.). Плюсы – уже сказал, минусы – есть управляющий рычаг, со всеми вытекающими проблемами (см. п. 1.1). Кроме этого – изменяется длина управляющей тяги. И еще обладает всеми минусами резьбовых ЛЗШ (см. п. 1.2) 10R3 (ОБ), наоборот, предназначен исключительно для косметических кистей.
2.3. угловая регулировка вокруг множества осей, т.е. во всех продольных плоскостях, на базе шарового шарнира, с сохранением пронации – супинации. Пример: 10V32 (Отто Бокк). По сравнению с ЛЗШ из п. 2.2 нет управляющего рычага, но есть регулировочное кольцо. Все минусы резьбового ЛЗШ.
Функциональные протезы - они бывают либо механические, т.е. тяговые, либо био(мио)электрические. На счет длины и не только. В протезировании, так же как и по жизни в целом, за все приходится платить, и, к сожалению, не всегда деньгами. Т.е. всегда надо быть готовым к разумному компромиссу. В протезировании рук это компромисс между красотой и функциональностью, ну плюс еще между всем и ценой. И, как у фирмы Отто Бокк, так и у фирмы Touch Bionics, есть кисти специально для вашего случая. Но, лично я, всегда умудрялся убалтывать пациентов на то, чтобы плюнуть на это небольшое удлинение в пользу бОльшей функциональности! Схематически такую кисть можно увидеть на странице №5 в каталоге фирмы Touch Bionics, который можно скачать вот здесь:
Это кисти справа с названием Wrist disarticulation. Дело в том, что при использовании таких спец кистей пациент лишается возможности крутить (вращать) такую кисть вокруг продольной оси протеза. Т.к. кисть намертво заливается своей специальной армировкой в толщу культеприемной гильзы и ее невозможно повернуть - только за счет пронации - супинации самой культи (это когда вы поворачиваете кисть руки ладошкой вверх или вниз). А если изготавливается многофункциональный протез, то вы еще и лишаетесь возможности замены одного терминального устройства на другое, т.е. одной кисти на другую или на что-то еще, типа крюка или приемника рабочих насадок или рабочего грейпфера (зажима).
А проблема небольшого удлинения протеза легко решается за счет легкого сгибания руки в локте! И никто ничего не замечает и не видит! Имеется ввиду именно разница по длине!
Если нужны фото многофункционального МЕХАНИЧЕСКОГО (тягового) протеза - дайте знать - откроем новую тему и я там выложу фото. А здесь выложу только одну-две фотки для иллюстрации того, что можно привинтить к такому многоликому протезу.
Комментарии к фото - слева вы видите силиконовый чехол, он идет вовнутрь протеза, так же как и силиконовая линзочка низу (молочно-белого цвета). А справа от культеприемника вы видите косметическую кисть, потом идет тяговая кисть, потом идет небольшая железка - это Приемник рабочих насадок, которые разложены веером сверху. Тут нету только крюка, но вы его можете наблюдать на следующем фото, где в крюк зажат пробойник красного цвета. (фото крюка в сообщении - )
bold
19 нояб. 2012 20:19
Детские протезыВ каком возрасте ребенку можно делать протез ноги?
В тот момент, когда ребенок начнет пытаться ходить, т.е. осле некоторого времени, когда он научится стоять на одной ножке. У меня не очень хорошо с памятью и я уже забыл, когда мои детки начали ходить, но это примерно 10-14 месяцев. Т.е. в районе года стоит заняться протезированием.
А нужно ли делать маленькому ребенку протез ноги? Всенепременно! Ждать 2-х - 3-х летнего возраста - преступление перед ребенком!
Кто и где делает протезы маленьким детям?
Делаю я, Михалыч, помаленьку начали делать на Отто Бокке, делают на фирме "Протезист" (Виктор Степанович, тут он Victor), в ФБ МСЭ есть детское отделение... Может еще где по Москве - не знаю, сорри, кого не упомянул. Пишите нам в личку (мне или Глебу (bold)) - с удовольствием добавим вас сюда!
bold
19 нояб. 2012 20:21
Второе протезированиеЯ уже не первичник, что дальше?
Пишем заявление на получение нормального (НЕ лечебно-тренировочного) протеза. С высот "уже не первичника", т.е. с позиции опытного пользователя, просим протезиста учесть ваш опыт и пожелания при комплектовании протеза. Более четко отслеживаем все нюансы на всех стадиях изготовления протеза! "Стрелянного воробья на мякине не проведешь"!
Было одно, стало другое. Всё не так. Почему?
Мышцы - некоторые похудели, некоторые поднакачались, уверенность у вас прибавилась (дай-то Бог!), силы тоже, активность возросла - вы уменьшились физически в культе и выросли морально и физически всем остальным телом и духом! Хотя, иногда, болезнь прогрессирует и кусает за сохранившиеся части тела. Увы и ах... Надо менять или гильзу, или гильзу с силиконовым лайнером, а если прошло больше года (при лечебно-тренировочном протезе) или больше двух лет, если первый протез был постоянным (т.е. на 2 года - такое тоже бывает - первичнику и сразу постоянный протез!), то претендуем на более совершенный и функциональный протез!
Новая гильза хуже старой. Можно использовать старую для копирования?
А почему бы и нет?! Но, лучше, постараться убедить мастера все-таки сделать новую гильзу, которая ЛУЧШЕ предыдущей!