/ Форум / Инва-обеспечение / Протезы

Вопрос для Михалыч:
Здравствуйте!
Подскажите пожалуйста: при изготовлении ортокриловой гильзы для вакуумного чехла Ossur Seal In Dermo (или Stabilo) на ГОЛЕНЬ, каким должен быть зазор (в миллиметрах) между дном гильзы и донышком, собственно, чехла?! О-о-очень важный вопрос!!!
-Если можно, варианты из Вашего личного опыта и рекомендации др. специалистов (Ossur, Метиз)...

Ответ для inciter:
Скажу честно, никогда не делал протез голени на Сил-Ине. И соответственно опыта нету никакого, сорри.
Спросите Марата-протезиста или БСерёгу, они более опытны в мембранных протезах.
Удачи.

Вопрос для БСерёга и для Maratprotezist:
Здравствуйте!
Подскажите пожалуйста: при изготовлении ортокриловой гильзы для вакуумного чехла Ossur Seal In Dermo (или Stabilo) на ГОЛЕНЬ, каким должен быть зазор (в миллиметрах) между дном гильзы и донышком, собственно, чехла?!
-Если можно, варианты из Вашего личного опыта и рекомендации др. специалистов (Ossur, Метиз)...

Ответ для inciter:
Здравствуйте! Совершенно верно, как-то совсем в этой теме про голени и позабыли(((.Даже догадываюсь и знаю почему. Не все протезисты в России умеют их ставить (насколько я знаю). А по поводу зазоров могу сказать так: гильзу я делаю полноконтактной, т.е. равномерно нагружаемой и соответственно никаких зазоров не делаю.

Ответ для Maratprotezist:
Марат. А как же возможная "просадка" в посадке и как следствие опора на опил кости? Я предположу, что нет ничего страшного в любом зазоре меж дном приёмной гильзы и торцом культи голени в чехле. Вот только "чувство земли" может страдать.

Ответ для inciter:
Вопрос действительно интересный, а вот ответ Марата меня не удовлетворил и тут я согласен с Дмитрием. Вот как и сколько зазоров я оставляю при слепках на штыревые чехлы - могу пояснить несколько позже, а как давать в безштыревом чехле т.н. "элонгацию", т.е. некоторое удлинение дистального конца культи голени (как я понимаю для создания нечто типа предварительно напряженной конструкции и профилактики от просадки, т.е. упора в тот же дистальнй конец, как справедливо заметил Дмитрий) - не знаю, разве что только добавить прокладку из набора Айс-каст или просто из педилина...
Ждем-с дальнейших разъяснений от мэтров
Удачи.

Ответ для RDmitriy:

RDmitriy:
нет ничего страшного в любом зазоре меж дном приёмной гильзы и торцом культи голени в чехле

Позволю не согласиться с Вами. Чтобы не возникло ряд проблем с силиконовым чехлом важно всегда точное соответствие поверхности приёмной гильзы и внешней стороны "матрицы" силиконового чехла ( ни каких зазоров ) , не смотря та принадлежность к той или иной фирме производителя чехла. Если культя просела, и опора на торец невыносима - меняем культиприёмник ( в идеале). Любой чехол с торца имеет утолщение, если его кажется мало, то можно использовать при снятии слепка силикон.подушечки, или сделать их индивидуально. Можно и просто заполнить "пустоту" между чехлом и гильзой полиуретаном , силиконом ...но не стоит оставлять зазоры. Тогда ичехол дольше протянет и культе меньше неудобств и проблем.

Ответ для Михалыч:Михалыч, я понимаю о чём ты хочешь пояснить, но может и не стоит это описывать, т.к. это так сложно...это надо видеть и чувствовать ( мастеру. Но в итоге всё равно как такового зазора нет.
Согласен со мной?

Спасибо за консультации (!):
Михалыч
Maratprotezist
PapaKarlo.

А вот с мнением RDmitriy я тоже в корне не согласен, т.к. не только "чувство земли" может страдать, но и культю может конкретно "заклинить" в культеприёмнике в случае сильной просадки!
Да и нагрузка, по моему мнению, должна распределяться (ну, хотя-бы процентов ~20 на дистальную часть, я думаю....)

Осталось дождаться ответа от БСерёга,... ну и может еще кто подключится к теме...

Ответ для Maratprotezist:

Maratprotezist:
гильзу я делаю полноконтактной

- если не секрет, пациенты с какой длиной культи ходят на таких гильзах и были ли жалобы на дискомфорт при сильной просадке..?

Ответ для inciter:
Полноконтактность торца культи голени понятие относительное. Определяется протезистом как отсутствие боли и дискомфорта при пользовании протезом. Медицина говорит, что нагрузка торца культи НЕ должна превышать 10%, иначе резко возрастает вероятность медицинских проблем с культёй. Причём зреют они ПОСТЕПЕННО и чаще НЕ ЗАМЕТНО для самого пациента, а выливаются вплоть до оперативного вмешательства (это уже из опыта). Конечно если на культе ниже опила кости хороший запас мягких тканей и хороший рубец не спаянный с подлежащими тканями вероятность таких осложнений минимальна, но НЕ исключена.Исходя из вышесказанного думаю лучше иметь некоторый запас расстояний. И ещё inciter - культю НЕ заклинит.

Ответ для RDmitriy:

RDmitriy:
Медицина говорит, что нагрузка торца культи НЕ должна превышать 10%

Коллега,не соглашусь. Опять же из "опыта". Тема степени нагрузки на торец культи ( голени в нашем случае ) достойна отдельного выделения. 10% - это весьма не точно, и как определить, и кто определит.... Да и не плохо было бы привести доводы ( ссылки ) от представителей медицины, на которую вы ссылаетесь ( желательно не оторванной от практического протезирования).

Ответ для PapaKarlo:
Михаил. С литературой по протезированию - трудно, а с медицинскими аспектами протезирования трудно вдвойне. Разве что Вестник протезирования выпускаемый гильдией протезистов. В котором кстате печатаюся врачи-ортопеды-протезисты института в котором Вы успешно работаете. Пожалуйста, не сочтите за труд, поинтересоваться у них. Буду очень признателен. Мнение врачей головного института отрасли ФГУ СПбНЦЭР им. Альбрехта авторитетно для каждого протезиста. С уважением, Дмитрий.

Ответ для inciter:

inciter:
Подскажите пожалуйста: при изготовлении ортокриловой гильзы для вакуумного чехла Ossur Seal In Dermo (или Stabilo) на ГОЛЕНЬ, каким должен быть зазор (в миллиметрах) между дном гильзы и донышком, собственно, чехла?!

Отвечаю из личного опыта.
Обычно гильза полноконтактная и никаких зазоров нет, но при необходимости (болевые ощущения при контакте) можно позитив нарастить и сделать зазор между чехлом и приёмной гильзой.
Чехлы Seal-In это позволяют, в отличии от замковых чехлов.
PS И для бедра и для голени, наращивание гильзы возможно.

Ответ для БСерёга:
Большое Спасибо, БСерёга!!!

Теперь у меня есть полный набор мнений по данному вопросу; и что интересно, "сколько людей, столько и мнений".
Но, по большей части, мэтры склонены к "гильзе полноконтактной и никаких зазоров", и я поддерживаю данную позицию!
А выводы, действительно, каждый пациент совместно со своим протезистом должен делать, в зависимости от болевых ощущений...
Хотя, по себе знаю - при толщине донышка в 14мм. Ossur'овского чехла - ну не знаю, как еще прыгнуть надо, чтоб боль почувствовать...

Ответ для inciter:
Ура, дискуссия расширилась и носит очень интересный характер. Но давайте, для начала, поймем о чем ИМЕННО идет речь.

при изготовлении ортокриловой гильзы для вакуумного чехла

Что имел ввиду Александр (inciter) под словом изготовление (выделено мной)? Методику снятия гипсового слепка или окончательный вариант культеприемной гильзы? Я имел ввиду сам процесс снятия слепка, а вот мэтры обсуждают окончательную гильзу. Давайте начнем с конца. Гильза голени должна быть такой, чтобы удовлетворять нескольким принципам, а именно:
1) Гильза должна создавать давление там,где можно и, наоборот, не создавать давление там, где низзя.
2)Количество зон давления в гильзе должно быть максимальным.
3)Площадь каждой зоны давления должна быть максимально большой.
Все это направлено на уменьшение удельного давления со стороны гильзы на культю, дабы обеспечить максимальный комфорт пациенту.
Из этого вытекает вопрос, а является ли дистальный конец культи, т.е. сам конец, т.е. та, в идеале, полусфера, а иногда, в не в идеале, плоскость, зоной, предназначенной для давления. Тут мы не берем опорные культи по типу Пирогова, а обсуждаем обычные культи с двумя, реже, с одним, костным опилом. Согласны, да? И еще нюанс - в протезе голени, не важно с какой системой крепления!, нет жесткой, четкой однозначной посадки, как на бугристость седалищной кости, в квадрилатеральной гильзе протеза бедра. И тут появляется вопрос - если культя голени постоянно плавает, совершает поршневые движения (в том или ином объеме), о каком контакте (давлении) на торец культи идет речь: о средней величине этого давления за цикл шага или о максимальной (пиковой) его величине в фазе стояния, где-то между передним толчком и фазой среднего стояния (когда стопа лежит плоско на земле)? Я думаю, надо рассматривать максимальную пиковую величину давления. Так вот, как бы то ни было, давать большую нагрузку на дистальный торец культи нельзя, т.к. площадь костных опилов очень маленькая и значительное, хоть и импульсное, давление, в конечном итоге, приведет пациента на стол хирурга.
Какова величина этого пикового давления, согласен со многими, вещь очень индивидуальна и в каждом отельном случае решается индивидуально. Будет ли это 5% или 25% или 95% - решать пациенту вместе в протезистом. Отсутствие боли еще не показание для продолжения давления, т.к. никто не знает, что произойдет через неделю-месяц-год и т.д. И еще, из-за нечеткой посадки культи в гильзе и возможных колебаний ее объема, величина вертикального смещения культи относительно дна может составлять 1-1,5 см, а иногда и больше. Тогда возникает вопрос - нужен ли полный контакт культи с дном гильзы? Я думаю, что нет. Гильза должна быть такой, чтобы в максимально длительный период обеспечивать пиковое давление на конец культи в несколько раз меньшее,чем может выдержать культя без последствий (т.е. даем запас надежности). А вот теперь и самое главное в этой истории - как снять слепок с культи так, чтобы обеспечить вышесказанное? И тут прошу метров поделиться секретами СНЯТИЯ гипсовых слепков и критериями для регулировки объема культи при помощи дополнительных чехлов.

Ответ для inciter:
Ни каких секретов нет, в основном пациенты на уровне нижней и средней трети ампутации.

Ответ для Михалыч:

Михалыч:
Тогда возникает вопрос - нужен ли полный контакт культи с дном гильзы? Я думаю, что нет.

Полный контакт культи с дном гильзы (через силиконовый чехол Seal-In) у меня получаетcя в большинстве случаев, контакт уменьшаю только в случаях, когда дистальный конец культи болезненный.
Перед изготовлением слепка, после надевания чехла на культю(бывает, что у пациента болевые ощущения при надетом чехле сразу - значит от протезирования силиконовым чехлом следует отказаться, до устранения этих болевых ощущений, возможно и оперативного) имитирую давление на дистальный торец культи, если пациент испытывает болевые ощущения, то на слепке (позитиве) нужно нарастить сантиметр-полтора и контакт убрать.
Силиконовые чехлы с мембраной не требуют точного контакта "зонтика" с поверхностью гильзы.
А ещё они не требуют точного одевания на культю, ведь целиться пином в замок не нужно!
Надёжность фиксации больше чем в замковых чехлах, т.к. крепление осуществляется не одной точкой (местом контакта замка с пином), а по окружности гильзы в месте соприкосновения с мембраной.

Михалыч:
И еще нюанс - в протезе голени, не важно с какой системой крепления!, нет жесткой, четкой однозначной посадки, как на бугристость седалищной кости, в квадрилатеральной гильзе протеза бедра.

В любом протезе должна быть чёткая и однозначная посадка!
Другое дело, что не обязательно посадка должна быть на кости, в анатомической гильзе бедра, например, контакт не четко на тубере(он располагается в "ямке"), а по всей поверхности (за исключением торца культи в необходимых случаях).

Ответ для БСерёга:

Полный контакт культи с дном гильзы (через силиконовый чехол Seal-In) у меня получаетcя в большинстве случаев

Силиконовые чехлы с мембраной не требуют точного контакта "зонтика" с поверхностью гильзы.

Тут несколько непонятно. Еще раз - контакт культи с силиконовым чехлом, причем, с ЛЮБЫМ чехлом, Сил-ин или что-либо другое - не важно, должен быть всегда. С этим согласен на все 100%! А вот должен ли быть всегда полный контакт внешнего дна (зонтика, как ты выразился) силиконового чехла с дном культеприемной гильзы? Скажу из моего опыта. Если я делаю очень сильную элонгацию (т.е. при снятии гипсового слепка сильно тяну за замковый штырь искусственно удлиняя низ культеприемной гильзы), то пациент при пользовании протезом испытывает постоянный засос в дистальном конце культи и, чтобы это устранить, приходится делать прокладку или что-то другое, чтобы получился некий контакт внешнего дна силикона в внутренним дном культеприемника. Если я не делаю элонгации вообще (я беру крайние примеры, понятно да?), то при этом пациенты жалуются на постоянное давление на конец культи, они, получается, на нем и ходят. Приходится переделывать все заново. Поэтому, чтобы не наступать на грабли снова и снова, я на внешнее дно силикона, который уже накатан на культю пациента, накладываю две силиконовые шайбы из комплекта Айс-каст, закрываю все это пищевой пленкой и снимаю гипсовый слепок давая небольшую элонгацию. И проблем практически (в 95% случаев) не бывает. А вот как такое же сделать с мембраной, когда нет штыря и неизвестно за что тянуть - вот тут у меня пока засада, т.к. я еще не решился сделать протез голени с мембраной. Протез бедра - сделал, но не закончил. Пациентка счастлива до бесконечности. Она привыкла ходить с вакуумом на голую культю, теперь ходит с силиконом и у нее ТАКИЕ ЖЕ ощущения, а с веревочным замком она бесилась от 1,5 сантиметрового люфта!
Теперь вопрос: если при снятии гипсового слепка положить, к примеру, 2 см. прокладку и сделать соответствующий зазор между силиконом и культеприемником. Что при этом будет с пациентом? Его засосет туда до конца или там останется некоторый зазор и ему будет комфортно? Понятно, что при использовании систем с активным вакуумом, типа Хармони, Хармони Е-плюс и т.д. никаких зазоров быть не должно, т.к. пациента засосет туда так что мало не покажестя, а в системах с пассивным вакуумом?
Рассуждая вообще, я думаю со мной все согласятся, что на дистальный конец культи должно оказываться знакопеременное давление, т.е. в момент фазы переноса должен наблюдаться некоторый засос, т.е. негативное давление (разрежение), а в момент фазы опоры должно быть некоторое давление. Этим мы стимулируем кровообращение в культе. А вот как этого добиться в каждом варианте с той или иной системой крепления - вот в чем вопрос. И я думаю, что надо это все выделить в отдельную тему.

Ответ для Михалыч:

Михалыч:
Еще раз - контакт культи с силиконовым чехлом, причем, с ЛЮБЫМ чехлом, Сил-ин или что-либо другое - не важно, должен быть всегда

Естественно всегда! Иначе у пациенты возникают ожоги.
Может я выразился неправильно или непонятно, ещё раз повторю:
1. "Действующие лица" в протезировании голени с силиконом: культя, силиконовый чехол и приёмная гильза.
2. Силиконовый чехол и культя всегда в плотном контакте, любой чехол одевается при максимально вывернутом наизнанку чехле плотно прижатом к дистальному торцу культи.(думаю теперь всё на своих местах)
3. Контакт "зонтика" силиконового чехла обязателен в протезах с чехлом с пином, для сил-ина он желателен но не обязателен.

Михалыч:
если при снятии гипсового слепка положить, к примеру, 2 см. прокладку и сделать соответствующий зазор между силиконом и культеприемником. Что при этом будет с пациентом? Его засосет туда до конца или там останется некоторый зазор и ему будет комфортно?

Пациент остановится в приёмной гильзе, там, где надо, если гильза сделана правильно, это касается и голени и бедра!
Давайте сделаем небольшой экскурс в историю?
Лет 12-15 назад в стране 99% приёмников протезов были бесконтактные и "сползали" пациенты, только в тех случаях, когда протезист промахнулся с размерами. С мембранным чехлом тоже самое.