/ Статьи / Медицина

ВВЕДЕНИЕ
Из более, чем 5000 известных наследственных заболеваний всего 20-30, преимущественно болезни накопления поддаются коррекции. В настоящее время к этой группе, по-видимому, можно добавить и спинальную мышечную атрофию (СМА). Проксимальная СМА детского возраста тяжелое, нередко смертельное моногенное заболевание наследуемое по аутосомно - рецессивному типу. Популяционная частота данной формы СМА оценивается величиной 2 - 3,3 на 100 000 населения, а среди новорожденных -1 на 6000 . Частота гетерозиготного носительства составляет 1 на 40-60 человек. После миодистрофии Дюшенна СМА является вторым по частоте нервно-мышечным заболевани¬ем [3, 22].

Выделяют три клинических формы СМА: острая инфантильная или форма Верднига-Гоффмана (тип 1) -характеризуется развитием тяжелой генерализованной мышечной слабости и гипотонией в первые месяцы жизни ребенка и летальным исходом из-за дыхательных нарушений на первом году его жизни; хроническая или промежуточная форма (тип 2) - болезнь манифестирует в 6-14 месяцев в виде парезов проксимальных отделов нижних конечностей, ребенок перестает опираться на ноги и пытаться ходить, становится «колясочником» в 2-2,5 года; хроническая ювенильная или форма Кугельберга-Веландер (тип 3) - характеризуется сравнительно поздней и медленной прогрессирующей манифестацией болезни в возрасте 5-20-лет.

В основе всех Зх форм заболевания лежит мутация гена, локализованного на длинном плече хромосомы 5 (5q13). состоящего из 8 экзонов и получившего название SMN1 ~ Survival Motor Neuron («ген выживаемости мотонейронов»} [18, 13]. Белок, синтез которого контролируется этим геном, играет важную роль в метаболизме нервных клеток. особенно в биогенезе ядерных рибонуклеопротеинов и в процессах транспорта РНК по аксонам [21]. Мутации гена СМА приводят к дефициту белка, от которого и зависит эффективность работы моторных нейронов передних рогов спинного мозга [21].

Молекулярно-генетические диагностические показатели одинаковые при всех трех типах СМА Это делеции 7-8 экзонов гена SMN-1.B гомозиготном состоянии, которые выявляются у 95% больных [4]. Каждая из клинических форм несколько отличается по своим молекулярно-генетическим параметрам. При наличии одного и того же первичного молекулярного дефекта (делеция гена SMN-1) имеются дополнительные генетические факторы, модифицирующие характер клинических проявлений болезни. К таким факторам относятся протяженность депеции, число сохранных копий гена и т.д. [6].

В 2003 году появилось сообщение [11] о специфических изменениях в процессе созревания РНКмутантного белка СМ А под влиянием вальпроевой кислоты (ВК). Детальный молекулярно-генетический анализ позволил установить, что непосредственной мишенью ВК является первичный РНК-транскрипт функционально неактивного гена SMN-2., расположенного рядом с пораженным геном SMN-1. Было установлено, что ВК, воздействуя на ядерные белки и рибонуклеопротеиды, в частности, на фактор сплайсинга Htra2-p1, способствует сохранению экзона 7 в первичном РНК транскрипте SMN-2, следствием чего является увеличение концентрации нейротрофического белка [17].
Таким образом, ВК восстанавливает синтез нормального РНК транскрипта гена SMN-2 и способствует синтезу нейротрофического белка, дефицит которого является основной причиной СМА [12].

Вальпроаты (ВК - конвулекс, вальлроат натрия - депакин, кальциевая соль ВК - конвульсофин) широко применяются в качестве эффективных противосудорожных, противоэпилептических средств начиная с 60-х годов прошлого столетия [2, 7, 9]. Несмотря на хорошую переносимость вальпроатов, необходимо учитывать и их побочное действие. Известны, в частности, их дозозависимые эффекты -тремор, увеличение веса, выпадение волос, анорексия, диспепсия, тошнота, рвота, сонливость, не столь редкие случаи идиосинкразии - острый панкреатит, гепатотоксичность, тромбоцитопения, сыпь, аллергические реакции [7]. Наименее токсичным, безопасным и удобным для употребления детьми является конвулекс [10]. Побочные эффекты вальпроатов в значительной мере могут быть купированы карнитином - препаратом, который играет важную роль в биоэнергетических процессах клеток, обладает антиоксидантной активностью, способствует удалению из организма токсичных продуктов метаболизма, которые, накапливаясь в митохондриях и цитоплазме клеток, оказывают мембранотоксическое действие и ингибирует активность ряда ферментов [5].

Ранее нами показано, что длительное введение (6-9 месяцев) препарата вапьлроевой кислоты (Конвулекса) 2м больным СМА тип II привело к значительному улучшению показателей двигательной активности, как в отношении клинической оценки, так и результатов электронеймиографических (ЭНМГ) исследований [1].
В настоящем сообщении суммированы результаты длительного лечения вальпроатами (конвулекс) в сочетании с карнитином 13 детей со спинальной мышечной атрофией ! и II типа.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
К настоящему времени под нашим наблюдением находится 13 больных с диагнозом СМА - двое в возрасте 4-х и 12-ти месяцев с формой тип 1 и 11 больных в возрасте 2-15 лет со СМА тип 2. Длительность лечения варьировала от 6 мес. до 4х лет.

Работа одобрена Этическим Комитетом НИИАГим. Д.О. Отта РАМН, а также решением Общего собрания детских неврологов Санкт- Петербурга. От матери каждого больного ребенка было получено письменное информированное согласие на проведение комплексного лечения больного препаратом ВК - конвулексом в сочетании с 20% водным раствором L-карнитина (препарат Элькар - Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МСЗР РФ [8]

Диагноз СМА у каждого больного был подтвержден молекулярно-генетическим методами в Лаборатории пренатальной диагностики ГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта РАМН по наличию мутации - делеции 7-8 зкзонов гена SMN-1, в гомозиготном состоянии. Для регистрации специфических мышечных изменений проводились электронейромиографическое обследования. (ЭНМГ) на электронейромиографе «KEYPOINT-4» американской фирмы «Medtronic» в соответствии с Международными рекомендациями по практической нейрофизиопогии [20].
Периодически в амбулаторых условиях всем больным проводили функциональные пробы печени, и раз в месяц общий невропогический осмотр.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Возраст больных, длительность лечения, дозы конвулекса и L-карнитина, а так же основные результаты наблюдений за клиническим состоянием приведены в таблице 1

Тип 1.

Н.В., 20.01.02 г. р., диагноз СМА поставлен в 2-х месячном возрасте. С 4-х месяцев девочке был назначен
конвулекс в дозе 15 мг на 1 кг веса. С 6-ти месячного возраста отмечено прогрессивное нарастание нарушений
респираторной функции. Вследствие скопления слизи в дыхательных путях отмечались частые пневмонии
бактериального и аспирационного происхождения. Несмотря на активную терапию, больная погибла в возрасте 1 года и 8 месяцев.

Мальчик ТА., 28.04.05 г.р., с 6 месяцев находился в реанимационном отделении больницы в связи с нарушением респираторной функции, которая поддерживается с помощью искусственной вентиляции легких. В возрасте 1 года начал получать конвулекс по 15 мг иа кг веса. Через пол года отмечено улучшение двигательной активности: больной начал поднимать руки до уровня плеч, слабо сжимал руки в кулак, подтягивал бедро ноги к животу.- Больной мог дольше, чем ранее, обходиться без аппарата искусственного дыхания. При физических упражнениях отмечено быстрое утомление. До настоящего времени больной находится в реанимационном отделении.

Тип 2.

Из 11 детей этой группы ко времени начала лечения ВК только трое были способны к передвижению и/или могли стоять 1-2 минуты.

Особого внимания заслуживают больные с СМА 2-го типа, о результатах комплексной терапии двух из них (Б.А. и Г.К.) мы уже сообщали ранее [1]. Их лечение препаратами ВК продолжается уже в общей сложности более Зх лет.
Наиболее успешным по нашему опыту оказалось лечение больного Б. А. 20.12.01 г р., который получает конвулекс, начиная с 1 г 10 мес. В этом возрасте больной мог с поддержкой переступать с ноги на ногу, стоять, держась за поручень, 1-2 мин и делать 1-2 шага без посторонней помощи. Через 1,5 года от начала терапии ВК отмечено объективное улучшение двигательной активности, подтвержденное результатами ЭНМГ. Показатели клинических анализов крови и функциональной активности печени в динамике на фоне применения ВК оставались в пределах нормы,
В настоящее время, т.е. через 3 года 4 мес. от начала терапии, Б.А. ходит без помощи родителей, самостоятельно спускается и поднимается по лестнице, по трапу в бассейн, хорошо плавает. Больной получает по 400 мг/день конвулекса, а также Элькар в возрастной дозе, периодически получает витамины группы В, фолиевую кислоту, гепатопротекторы. Массаж не проводится. Больной носит индивидуально изготовленные тутора и ортопедическую обувь, с ним постоянно проводятся индивидуальные занятия по лечебной физкультуре. Активно применяется ипотерапия, практикуется катание в бассейне на дельфине. Все эти мероприятия способствовали значительному улучшению физического состояния мальчика и его двигательной способности.
На рис. 1 показана динамика результатов электромиографических исследований больного Б.А. в возрасте от 1 года 2 мес. до 5 лет, включая стимуляционную, поверхностную и игольчатую ЭМГ. Эти исследования выявили поражение тел мотонейронов шейного и поясничного отделов спинного мозга. При повторных исследованиях методом игольчатой ЭМГ потенциалы денервации (положительные острые волны и потенциалы фибрилляций), характеризующие процесс денервации, зарегистрированы в умеренном количестве только в проксимальных мышцах нижних конечностей (т. rectus femoris). Отчетливые положительные изменения на фоне лечения были зарегистрированы на ЭНМГ Контроль сократительной способности мышц с оценкой амплитуды моторного ответа при супрамаксимальной симуляции большеберцовых и бедренных нервов показал увеличение мышечной активности. Если до применения ВК амплитуда активности прямой мышцы левого бедра (m. rectus femoris sin.) составляла) 0,2 мВ (см на рис. 1 позицию 1), а правого бедра - 0,6 мВ (позиция 2), то есть постоянно снижалась, то через два года эти показатели увеличились до 0,99 и 0,69, соответственно. Аналогичная положительная динамика отмечалась и в дистальных мышцах.

Больная Т.К., 27.01.90 пр., страдающая СМА типа 2, с 2-х летнего возраста ведет колясочный образ жизни. С 12,5 лет получает конаулекс в сочетании с элькаром, витаминами и т.п. Наблюдается нами с июня 2003 года. Через пол года получения ВК у больной значительно улучшилось настроение, и увеличилась по времени возможность держать ручку в руках, что способствовало более активным занятиям в школе.

Первые400 дней лечения (рис. 2,3) проводилось регулярное исследование мышечной силы на отдельных мышцах с помощью портативного миографического диагностико-коррегирующего прибора миокорректора «РЕМИОКОР-М» отечественной фирмы «In vitro» с тщательной регистрацией получаемых показателей. На этом приборе можно не только регистрировать данные сократительной способности мышцы, но и одновременно активировать процесс их тренировки. Таким образом, производится своеобразная оптимизация двигательной активности (активного напряжения) регистрируемых мышц, Выполняются «упражнения» по методу биологической обратной связи (БОС). После 400-450 дней лечения конвулексом у больной не было условий для работы с прибором. Этим, по-видимому, объясняется и некоторое снижение сократительной способности мышц. В течение первых 1,5 лет от начала специфической терапии зарегистрировано повышение мышечной силы до 35-40 условных единиц. Затем показатели снизились, оставаясь, однако, выше исходного уровня, Наблюдалась стабилизация процесса. Полученные результаты доказывают, что помимо фармтерапии полезный лечебный эффект оказывают регулярные физические нагрузки в виде ЛФК и применения БОС,
За время лечения больная Г К. стала значительно активнее, увеличилась мышечная сила в руках, появилось желание совершенствоваться интеллектуально, повышать свои знания, появилось надежда на улучшение состояния. Она успешно окончила среднюю школу и планирует поступать в институт.
Эффективность лечения остальных 9 больных СМА тип 2 этой группы очень индивидуальна и в значительной мере зависела от тяжести клинических проявлений заболевания к моменту начала терапии. У 7 больных отмечались улучшения клинической картины и показателей ЭНМГ

В частности, больной Р.Г. 15.10.01 г.р, с 2-х летнего возраста не способен стоять и ходить, передвигается с трудом на четвереньках. Лечение ВК получает с 2 лет 2 мес. Через год после начала фармтерапии ползает значительно проворнее, сгибает ноги в коленных суставах, улучшился тургор подкожножирового слоя на ягодицах В 5,5 лет РГ. способен сидеть на корточках, самостоятельно встать из сидячего положения, значительно улучшился тургор ткани. В течение последних лет постоянно занимается индивидуально ЛФК, плавает в бассейне. Мальчик наблюдается ортопедом, выполняет все назначения, связанные необходимостью смены туторов и ортопедической обуви.

Динамика результатов ЭМГ Р.Г приведена на рис. 4. В период с 1 г. 5 мес. до 3 лет 1 мес. сократительная способность обоих исследуемых мышц неуклонно снижалась и с 3,7 мВ упала до 1,4 мВ (на рисунке позиция 3)и с 4,5 до 0,9 мВ (позиция 4). В последующие 9 мес. от начала применения ВК эти показатели не только не снизились, но повысились до 1,6 и 1,2 мВ, соответственно. Результаты ЭНМГ исследований вполне соответствуют положительным изменениям состояния больного. Данный пример убедительно показывает динамику улучшения состояния больного в результате лечения ВК. Он так же доказывает необходимость начинать такое лечение как можно раньше, еще при сохранных двигательных способностях нижних конечностей.

У детей с уже существующими параличами нижних конечностей и ограничениями движений в руках (в частности, невозможность поднять руки выше плеч) на фоне лечения ВК двигательные возможности существенно увеличивались. У них появлялась способность сгибания стоп и/или подтягивания бедер к животу, возможность удерживать голову при изменении положения тела из лежачего в сидячее, возможность касания руками головы, возможность очень медленно переворачиваться со спины на живот и/или наоборот и т.д. Каждый ребенок «демонстрировал» одно или два из перечисленных 2 «достижений».

У двух детей этой группы с СМА тип 2 (9 и 15 лет) эффекта применения ВК в течение года не привело к изменениям двигательной активности, но при этом не отмечалось и ухудшения состояния, в частности, усиления пареза верхних конечностей.

Всех детей нашей группы консультировал специалист- ортопед, по рекомендации которого изготовлялись
тутора и ортопедическая обувь, необходимые для ортопедической коррекции, для предотвращения развития фиксированных деформаций и контрактур, формирования кифосколиоза и лордоза позвоночника. При наличии таковых показано проведение соответствующего лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, положительные эффекты терапии СМА отмечены нами у детей как с болезнью Верднига -Гоффмана, так и СМА 2 типа. Из двух больных СМА 1 типа с уже имеющимися тяжелыми клиническими проявлениями прогрессию заболевания удалось задержать только у одного. Из 11 больных СМА 2 типа в двух случаях отмечен выраженный положительный эффект, и они даже обрели способность к самостоятельной ходьбе, у 7 больных отмечены лишь отдельные нервно-мышечные улучшения и некоторая нормализация ЭНМГ, тогда как у двух других основным итогом была только некоторая стабилизация клинического состояния. При обычных неврологических осмотрах у таких больных на фоне лечения не было отмечено положительной двигательной динамики. Значительные изменения двигательной активности отмечены у больных детей СМА 2-го типа, у которых лечение конвулексом было начато в возрасте до 4-х лет. При этом даже самые скромные положительные изменения состояния ребенка в результате лечения важны для оптимизации самочувствия, как самого больного, так и его родителей

Как следует из полученных данных, важнейшим прогностическим признаком терапии СМА препаратами ВК являются точность диагноза и клиническое состояние больного к моменту начала терапии. Чем раньше начинается лечение ВК, чем меньше клинические проявления (параличи, контрактуры), тем, в целом, благоприятнее прогноз терапии ВК. У детей без паралича нижних конечностей наиболее ощутимые результаты лечения ВК отмечены через 5-6 месяцев
Точность молекулярной диагностики предполагает не только точную идентификацию мажорной мутации в гене SMN-1 (del 7-8/de!7-8), но и выяснение реального числа генов SMN-2, число которых в популяции и, соответственно, у больных СМА, подвержено существенным индивидуальным колебаниям (от 0 до 8). Известно, что, чем больше копий таких генов, тем клинически благоприятней протекает СМА, поскольку даже в норме, каждый ген SMN-2 продуцирует небольшое количество необходимого нейротрофического фактора - белка smn [16]. При действии ВК количество полноразмерных первичных SMN-2 транскриптов и, соответственно, нейротрофического белка smn увеличивается пропорционально числу генов и становится достаточным для выживания мотонейронов передних рогов спинного мозга.

Естественно, что нейротрофический фактор может только предотвратить гибель еще живых моторных нейронов передних рогов мозга, но, конечно, не способен спасти мотонейроны, находящиеся в апоптозе. Отсюда, становится очевидным, что, чем раньше начинать терапию СМА, тем больше оснований рассчитывать на положительный клинический результат.
Кстати, недавно описана Х-сцепленная форма СМА с очень ранней манифестацией и особенно тяжелой клиникой [14]. Естественно, что, несмотря на клиническое сходство с синдромом Верднига-Гоффмана, генетика и молекулярная диагностика этой формы совершенно отличны от классического варианта. Её профилактика и лечение так же должны быть иными. Наличие такой новой формы лишний раз указывает на необходимость молекулярной верификации мутаций в гене SMN-1, подтверждающий диагноз синдрома Верднига-Гоффмана.
Помимо выяснения числа генов SMN-2 с помощью высокоразрешающего метода ПЦР в реальном времени [15] очень важным шагом в усовершенствовании лечения может быть количественная оценка содержания smn белка и полноразмерных SMN-транскриптов непосредственно в крови пациентов. Их измерение позволит более четко контролировать необходимую дозировку ВК, т.е. сделает фармакотерапию синдрома Верднига - Гоффмана более персонифицированной и менее токсичной. Важными составляющими терапии ВК являются анализ функционального состояния печени у больных СМА, её защита с помощью карнитина, больших доз витаминов группы В и фолиевой кислоты.

Таким образом, препараты ВК оказывают положительный терапевтический эффект при заболевании СМА типа Верднига - Гоффмана. Больным с этим тяжелым наследственным заболеванием можно помочь, применив комплексное (невролого-ортопедическое) лечение, главным компонентом которого является ВК. Успех лечения СМА очень индивидуальный и в значительной мере определяется сроком манифестации забопевания, тяжестью двигательных нарушений, предшествующих терапии ВК и числом копий гена SMN2 у больного. Контролирование дозы первичного РНК транскрипта гена SMN-2 и количества нейротрофического фактора - белка smn в ответ на введение препаратов ВК - важные составляющие рационального алгоритма терапии с помощью препаратов ВК.

РЕЗЮМЕ
Подводятся ИТОГИ многолетних исследований по амбулаторному лечению препаратами вальлроевой кислоты (ВК) 13 детей с тяжелым, зачастую смертельным моногенным наследственным заболеванием - спинальной мышеч¬ной атрофией. Положительные эффекты терапии ВК зарегистрированы у 10 из 13 больных детей. Из двух больных СМА 1 типа с тяжелыми клиническими проявлениями прогрессию заболевания удалось задержать у одного. Из 11 больных СМА 2 типа в двух случаях отмечен выраженный положительный эффект: больные обрели способность к самостоятельной ходьбе. У 7 больных отмечены отдельные нервно-мышечные улучшения и нормализация ЭНМГ, у двух остальных отмечена некоторая стабилизация клинического состояния. При обычных неврологических осмотрах у этих больных не выявлено положительной двигательной динамики. Положительные изменения двигательной активности найдены у больных детей СМА 2 типа, у которых лечение ВК было начато в возрасте до 4-х лет. Успех лечения ВК очень индивидуален и в значительной мере определяется сроком манифестации заболевания, тяжестью двигательных нарушений, предшествующих терапии ВК. Дальнейший прогресс в терапии СМА может быть достигнут путем точного определения чиспа копий гена SMN2, дозы первичного РНК транскрипта гена SMN-2 и количества нейротрофического фактора - белка smn в ответ на введение препаратов ВК.