/ Форум / Инва-обеспечение / Протезы

Какие бывают стопы?
Михалыч (2007 год):
За всех производителей не скажу, но про стопы фирмы ОТТО БОКК скажу следующее.
Стопы бывают шарнирные (одноосные и многоосные) и безшарнирные (SACH и Динамик, т.е. энергосберегающие). При ходьбе на стопах SACH у пациентов возникает ощущение, что «вязнут носки», как при ходьбе по рыхлому песку, а Динамики, они более жесткие и упругие и лучше пружинят, благодаря чему при отрыве пальцев от земли, когда протез находится сзади, они как бы толкают человека вперед более энергично. На протезы бедра лучше брать одноосные стопы, Динамик (для сильно активных) или SACH с мягкой пяткой. На протезы голени – SACH и Динамик, одноосные и многоосные – неоправданно утяжеляют протез. Многоосные – хороши для бездорожья, но у них слишком тяжелый шарнир. Но все зависит от конкретной ситуации – рост, вес, характер работы и степень спортивности пациента, длина культи, рельеф местности и толщина кошелька.
- SACH – размеры с 22 по 27, каблук – 35 мм (с пальцами – 1S67 и без – 1S64) и 45 мм (с пальцами – 1S68). Модели с пальцами имеют более жесткую пятку, чем без пальцев.
- Динамик – размеры с 22 по 28, с пальцами – 1D11, каблук 20+/-5 мм, пятка – средняя
- Одноосные - размеры с 22 по 27, все без пальцев, каблук 35 – 1H34 и 45 мм – 1H36, пятка – резиновый буфер, мягкий.
Взрослые мужские имеют размеры с 21/22 по 30 см, высота каблука – 10, 18, 25 мм, с пальцами и без, пятки – мягкие, средние, жесткие.
Стопы с пальцами, естественно, красивее, но если стопа не влезает в обувь, то ее приходится обтачивать и зауживать. В этом случае лучше брать стопу без пальцев.
Но, на мой взгляд, самые реалистичные стопы производит Сиэттл Ортопедик Групп, США. Достать их не просто, в России их представительства нет. Но весь вопрос не в том, чтобы достать стопу, а в том, чтобы потом быть уверенным, что сможешь найти точно такую же для ремонта протеза.
Кроме этого, есть две принципиально разные конструкции протезов: эндоскелетарная и экзоскелетарная.
Эндоскелетарная – модульная конструкция, где каждый отдельный узел можно изъять и заменить на новый. Название означает наличие внутреннего жесткого «скелета». Сверху это закрывается мягкой (поролоновой или пластазотовой) оболочкой, которую иногда покрывают специальной пленкой (у ОБ – Супер Скин), и на все это натягивают женские чулки телесного цвета. Практически все протезы бедра у нас делают по такой технологии. Но, даже фирменный поролон, не очень прочный и рвется, а так же впитывает воду.
Экзоскелетарная конструкция подразумевает монолитную конструкцию с жесткой косметической оболочкой, которая является несущей частью конструкции. Такое протезы я изготавливаю в основном для пациентов с протезом голени со стажем. Внешний вид таких протезов более привлекателен, долговечен и они легко моются. В таких протезах можно заходить в душ, баню, сауну (не очень горячую и не надолго!) и плавать. Но для плавания, их необходимо специально утяжелить, т.к. протез легче воды, а это чревато… Молодым девушкам я всегда рекомендую именно такой тип. А молодым людям без комплексов можно предложить такую же конструкцию, но на последний слой закладывать яркую красочную картинку с какой-нибудь футболки и заливать бесцветной смолой. Тогда краски и сама картинка сохранятся надолго и в таких суперпротезах можно ходить в шортах. Таким же образом можно сымитировать тату, шрамы, завинтить шипы, повесить цепи, залить туда лампочки с люком для батарейки и т.д. Полет фантазии неограничен!
Одной моей пациентке, которой я изготовил классический экзоскелетарный протез голени, как-то раз незнакомые пацаны на улице отмочили следующий комплемент, от которого она потеряла дар речи: «Какие точенные ножки у тебя, красавица!». Эти кренделя даже не догадались, что у нее протез и что я его действительно ТОЧИЛ часа четыре!

АндрейВ: Любая из современных искусственных стоп способна в той или иной мере накапливать, а затем отдавать энергию, хотя бы потому, что у них есть упругий носок. То есть, в определенные фазы шага, особенно толчка носком, стопа придает пользователю ускорение за счет перехода потенциальной (накопленной энергии веса тела) в кинетическую. Другое дело – каков уровень этой отдачи. Чем выше уровень энергосбережения искусственной стопы, тем сильнее будет отдача. Особое место в этом ряду занимают углепластиковые (или иное название), стопы, которые обладают весьма ощутимым эффектом энергоотдачи. По сути, работает карбоновая пружина. Эти стопы созданы преимущественно для пациентов со средним и высоким уровнем активности, то есть, нуждающихся в том, чтобы стопа помогала им передвигаться в среднем или высоком темпе. Пациенту с низким уровнем мобильности предпочтительна стабильная и уверенная опора без чрезмерного ускорения.
В зависимости от функциональных потребностей и физических возможностей пользователя выбирается соответствующая стопа. Выбор должен обеспечить не только динамические запросы пациента, но и адекватную нагрузку на сохраненную нижнюю конечность: низкий уровень энергосбережения искусственной стопы приведет к перегрузке сохраненной ноги, слишком высокий к тому же самому, «заставляя» ходить слишком быстро. Искусственные стопы выпускаются с различными уровнями энергоотдачи, но не для того, чтобы из их общей линейки выбирать самое дорогое и престижное.

Можно ли ходить босиком?
Большинство стоп имеют определенную высоту пятки (обычно 10-15 мм). Это значит, что обувь надо покупать с такой же высотой каблука. И это значит, что ходить босиком не так удобно, как в обуви с подобранной высотой каблука.
Большинство стоп позволяет ходить босиком, хотя протезисты предупреждают о том, что косметическая оболочка, например у стопы 1C30 Trias, может лопнуть, если все время ходить босиком. Стопа 1С40 С-Walk позволяет ходить босиком, так как у нее есть амортизирующее кольцо, которое под нагрузкой уменьшает высоту пятки.
Есть специальная стопа Ossur Elation, у которой высота меняется от 0 до 5 см без шага. Эта стопа - находка для женщин.
Есть так же специальный адаптер Enodilte Brio, который позволяет менять высоту каблука.
На днях я слышал, что Отто Бокк планирует сделать стопу или адаптер, аналогичный Elation или Brio, чтобы было возможно менять высоту каблука.

Какую обувь надо покупать?
Надеюсь специалисты меня поправят, пишу мнение дилетанта.
Обувь нужна легкая, крепкая, но в то же время "не дубовая", а скорее гибкая; хорошо фиксирующая пятку, с высотой каблука, соответствующей стопе. Желательно как можно менее скользкой (как на льду, так и на плитке/линолеуме/мраморе). Не всем это подойдет, но по многим параметрам самая удачная обувь - кроссовки (как минимум на период освоения первого протеза). Сейчас кроссовки есть и кожаные, и более строгие (менее молодежные), и утепленные (на небольшой мороз).

Можно ли ходить на туфлях с высоким каблуком?
Есть специальная стопа Ossur Elation, у которой высота меняется от 0 до 5 см без шага. Эта стопа - находка для женщин.

Чтобы увидеть ссылку
зарегистрируйтесь или войдите

Цена в районе 60 тыс. руб, для 1-2 уровней активности. Ее достаточно легко купить в России.
Из более труднодоступных есть еще стопы:
College Park - Accent (США. до 5 см)

Чтобы увидеть ссылку
зарегистрируйтесь или войдите

Freedom Innovations - Runway (США, до 5 см)

Чтобы увидеть ссылку
зарегистрируйтесь или войдите

Существуют ли специальные адаптеры, чтобы менять высоту каблука?
Есть специальный адаптер Enodilte Brio, который позволяет менять высоту каблука.

Чтобы увидеть ссылку
зарегистрируйтесь или войдите

На каких стопах можно бегать и заниматься спортом?
Да, есть специальные стопы для бега. Главными параметрами для них является возврат энергии и вес. Например, Flex-Run

Чтобы увидеть ссылку
зарегистрируйтесь или войдите

У Отто Бокк тоже есть подобные стопы, но их надо заказывать индивидуально.
Производители разделяют "бег" (running) и "бег трусцой" (jogging). Для бега трусцой подойдут и "обыкновенные" карбоновые стопы с 4ым уровнем активности, которые можно носить с обычной обувью или кроссовками. Например, 1С40 С-Walk или 1E56 Axtion от Отто Бокк

Можно сделать так, чтобы протез руки/ноги был похож на здоровую конечность?
Да, именно для этих целей и используется косметическая оболочка на протез. Полностью создать идентичность она, конечно, не может. Но существуют ситуации, когда отличить здоровую конечность от протеза бывает очень непросто.

В интернете полно видео, где все ходят на железках и это видно. Почему?
На это есть несколько причин. Первая и самая логичная - если человек будет ходить с косметической оболочкой, да еще, например, с джинсами сверху, то вы и не узнаете, что он ходит на протезе. Поэтому так много видео в шортах и без всякой косметики.
Вторая - желание производителей модулей, например, коленного модуля, показать "свой товар", т.е. дать зрителю рассмотреть работу модуля при разного рода активностях. Третья причина, крепко связанная со второй, - большое кол-во роликов выкладывают западные протезные предприятия, чтобы прорекламировать свою деятельность, показать, что они работают с самыми современными и функциональными модулями. Им тоже нет смысла прятать свою работу от возможных покупателей. И четвертая причина - сами пользователи протезов. На Западе к человеку с физическим недостатком относятся намного спокойнее, чем у нас. Многие пациенты не переживают по поводу своего внешнего вида, так как это не вызывает такой реакции, как в России. Они выбирают функциональность протеза, меньший вес, стоимость и другие особенности отсутствия косметической оболочки на протезе. Именно из-за этих особенностей многие наши протезисты стараются "охладить" пыл тех пациентов, которые хотят во чтобы то ни стало иметь максимально похожую косметическую оболочку. Об этом чуть ниже.

Прочитал на форуме, что протезисты против косметики. Почему?
Ждем ответа протезистов Конечно, они скажут, что они только за косметику. Но... много но, одно из которых "такой косметики еще не придумали/изобрели".

А существует косметика, в которой можно купаться (или просто мочить её)? На пляже все пялятся на мой протез без обычной косметики
Для совсем плавания, например, для дайвинга существуют специальные коленные модули (например, Aulie 802 Nylon Knee

Чтобы увидеть ссылку
зарегистрируйтесь или войдите

),специальные стопы и т.д. Но опыт подсказывает, что плавать удобнее совсем без протеза. Такие модули полезнее при виндсёрфинге (windsurfing), кайтинге и других активных видах отдыха/спорта на воде.
Если же хочется просто погулять по пляжу, помочить ноги, не привлекая особого внимания, то важно помнить, что (особенно морская соленая) вода, не очень полезна для протезов. Нужно заранее решать вопросы герметичности с протезистом, например как здесь -

Чтобы увидеть ссылку
зарегистрируйтесь или войдите

Если же вернуться к косметике, то у Отто Бокка существует специальный состав SuperSkin, который распыляется поверх существующей косметической оболочки, например, поролоновой. Одной из особенностей этого состава является водоотталкивающий эффект.
В 2012 году ждем появления на мировом рынке Aqua Leg, которая обещает решить проблему пляжного (и не только) гулянья.

Чтобы увидеть ссылку
зарегистрируйтесь или войдите

Видео от производителя (ампутация выше колена. Как он плавает в море смотреть с 4:41):
онлайн видео:

Зарегистрируйтесь, чтобы смотреть видео
или войдите

У меня много денег. Где делают самую лучшую косметику?
С косметикой рук/пальцев - Silab Pro (France)

Чтобы увидеть ссылку
зарегистрируйтесь или войдите

На все случаи - Dorset Orthopaedic (Great Britain)

Чтобы увидеть ссылку
зарегистрируйтесь или войдите

И еще - Otto Bock Silicon House (Germany) За контактами обратитесь в Российское представительство Otto Bock

Чтобы увидеть ссылку
зарегистрируйтесь или войдите

Что такое "эффект зловещей долины"?
У некоторых людей наблюдается "эффект зловещей долины", который заключается в том, что чем более правдоподобно выглядит косметика протеза, тем сильнее она вызывает отвращение. Именно из-за того, что человек знает, что это имитация. Посторонние люди, при этом, могут вообще не замечать, что это протез.

Я слышал, что где-то пришили руку/ногу после ампутации. Я тоже так хочу!
Мы все очень хотим, чтобы такие операции стали не чем-то уникальным, а пусть и сложными, но "обыкновенными" К сожалению, они пока являются экспериментальными, с большим количеством осложнений/последствий/ограничений.

Видел ролик, в котором металлическая часть протеза входила прямо в ткани и кость. У человека нет гильзы, а он ходит. Что это?
Чтобы было понятно о каком ролике идет речь, посмотрите

Чтобы увидеть ссылку
зарегистрируйтесь или войдите

Это называется "остеоинтеграция". В теме "Протез на имплантанте", посвященной ей, есть мнение врача относительно ее полезности и безопасности. Ссылка -

Чтобы увидеть ссылку
зарегистрируйтесь или войдите

Сейчас уже XXI век, каждый первый имеет сотовый и компьютер. Когда будут протезы как в фильмах, чтобы были лучше чем живые руки/ноги?
Мы сами очень ждем
Чтобы они сами все делали. Чтобы управлялись силой мысли. Чтобы стоили копейки, или пусть миллионы, но чтобы государство каждому такие давало без единой бумажки. За кем занимать очередь?

Весь материал предоставил АндрейВ

Мне сделали экзартикуляцию бедра, и у меня нет культи. Можно ли мне сделать протез? Смогу я ходить без костылей?
Изделие будет называться «Протез на вычленение в тазобедренном суставе». Общепринятый шифр ПН8-…
Возможность ходьбы без костылей на протезе после вычленения бедра или после гемипельвэктомии, зависит от состояния пациента почти в той же степени, как и при любом другом уровне ампутации нижней конечности. То есть, если человек до ампутации или серьезного заболевания, повлекшего ампутацию, по состоянию здоровья не мог обходиться без костылей, то и на протезе он будет ходить только с костылями. Относительно же здоровые (не в отношении ампутационного дефекта) пациенты вполне способны передвигаться на таких протезах без помощи костылей. Однако, поскольку управляющего рычага (бедра) в таких случаях нет совсем, рекомендуется пожизненное пользование тростью на противоположной ампутации стороне.

Вычленение в тазобедренном суставе
Это удаление всей нижней конечности точно на уровне тазобедренного сустава.

Встречаются и так называемые высокие ампутации бедра, например ампутация бедра на уровне вертела. Функциональная длина такой коротенькой культи бедра либо отсутствует, либо настолько мала и неэффективна в роли управляющего рычага, что культя ничем не лучше вычленения в тазобедренном суставе. И подходы к протезированию короткой культи бедра могут оказаться точно такими же, как и при вычленении в тазобедренном суставе.

Протезирование в обоих случаях осуществляют с помощью протезов с тазовым корсетом и протез будет называться «протез на вычленение в тазобедренном суставе».

Протезирование после вычленения в тазобедренном суставе и чрезмерно коротких культей бедра
Протезы «на вычленение в тазобедренном суставе» крепятся к телу с помощью специального пластикового корсета. Корсет изготавливается индивидуально по гипсовому слепку. К корсету присоединен тазобедренный модуль, задача которого имитировать работу живого бедра. Тазобедренный модуль посредством несущего соединения скреплен с коленным шарниром, а коленный шарнир - с искусственной стопой. При использовании таких протезов вес тела приходится преимущественно на ягодицу.

Гемипельвэктомия
Отличается от вычленения в тазобедренном суставе тем, что в результате ампутации удалена не только вся нижняя конечность, но еще и часть таза.

В результате удаления седалищной кости теряется посадочная поверхность, а при удалении подвздошной кости уменьшается поверхность, охватываемая корсетом. В этом случае возникает необходимость частичного захвата корсетом грудной клетки.

Протезирование при гемипельвэктомии
Конструкция протеза будет аналогична конструкции протеза при вычленении в тазобедренном суставе, но с той разницей, что пластиковый корсет захватит большую поверхность туловища пациента.

Весь материал предоставил АндрейВ

У меня парная ампутация бедер. Что делать?
Следует проконсультироваться у протезиста, что возможно сделать в данном случае. В зависимости от длины и силы культей, общего физического состояния пациента, его настроя на реабилитацию и запросов, выводы могут быть самые различные. Может быть дан совет по использованию кресла-коляски, а может быть уверенный прогноз ходьбы на двух ногах с тростью или без, но после очень серьезного труда, и, прежде всего над самим собой.

Чем сильнее культи и чем лучше общее физическое состояние пациента, тем оптимистичнее реабилитационный прогноз.

Как и в случае с односторонней ампутацией бедра, протезирование парных бедер сопровождает серьезное обучение ходьбе. Отличие от односторонней ампутации в том, что этот процесс потребует гораздо больше времени и сил, как со стороны протезиста, так и пациента.

Такое протезирование, если оно первичное, явно требует приемов эрготерапии, в частности силовых упражнений на координацию и выработки уверенности в себе (игра с мячом, кратковременная ходьба через препятствия, кажущиеся непреодолимыми и т.д.), в основе которых лежит принцип «каждый последующий более сложный и трудоемкий прием облегчает освоение более легкого предыдущего». Но не каждому пациенту это под силу по его физическому состоянию. Не будет таких приемов, процесс вертикализации затянется, и локомоторные навыки будут освоены в меньшей степени, чем хотелось бы.

Я хочу ходить без костылей, это возможно?
Это определит состояние культей и физическое состояние пациента.

В целом, в случае парной ампутации бедер присутствуют две культи, при достаточной их функциональной длине - это два управляющих механизма. Задача протезирования – восстановить способность относительно безопасного и эффективного передвижения хоть и на искусственных, но, тем не менее «своих двух».

Короткие культи, слабая физическая подготовка, подорванное здоровье – все это неизбежно ухудшает реабилитационный прогноз и вынудит к использованию одного или двух костылей, а то и ходунков. Но даже и здоровому (не в плане ампутационного дефекта), физически крепкому пациенту с длинными культями бедер с целью безопасности все же будет рекомендовано пользование тростью в руке на стороне наиболее сильной культи бедра.

Что я смогу делать на протезах?
Все, что позволяет общее физическое состояние.

Весь материал предоставил АндрейВ

У меня ампутация выше колена. Какой мне нужен протез?
Протез называется – «Протез бедра». Общепринятый шифр ПН6-…

Ампутация бедра
При данной ампутации происходит удаление нижней конечности на уровне сегмента бедра. В том случае, если от бедренной кости осталось хоть что-нибудь – это называется культей бедра. Таким образом, направляясь снизу вверх, к культям бедра будут относиться: культя после вычленения в коленном суставе, культя по Гритти (длинная культя с особым видом пластики), культя бедра в нижней трети, границе нижней и средней трети, средней трети, границе средней и верхней трети, короткая культя (верхняя треть) вплоть до чрезмерно короткой культи (без функциональной длины). А вот вычленение в тазобедренном суставе уже культей бедра не является.

К культям бедра также относятся и последствия любых других хирургических приемов, в ходе которых резекция произведена изначально на уровне сегмента бедра, но к опилу бедренной кости определенным способом зафиксирован какой-либо аутотрансплантат. Например, в определенных случаях может выполняться транспозиция части пяточной кости с пяточно-подошвенным лоскутом на сосудистой ножке.

Особенностью культи бедра в большинстве случаев является значительный массив мягких тканей и отсутствие выраженных костных выступов.

Протезирование при ампутации на уровне бедра
Протезы при ампутации бедра делятся на две группы - модульные и каркасные. Протезы каркасного типа не пользуются популярностью, их носят только привыкшие к ним пациенты, в основном пожилого возраста. Модульные протезы состоят из гильзы протеза, гильзового адаптера, коленного модуля, несущего модуля, стопы и, возможно, дополнительных функциональных модулей.

Выбор системы крепления культеприемной гильзы протеза к культе зависит от:

- уровня двигательной активности пациента. Чем выше подвижность пациента, тем в большей степени должна сливаться гильза протеза в одно целое с телом пользователя. Наибольшее слияние с культей обеспечивают вакуумные системы крепления по принципу «голый вакуум» - сплошная несущая гильза или скелетированная. В меньшей степени слияние обеспечивают двухточечная и мембранные способы фиксации полимерным чехлом. Наименьшее слияние, а значит и управляемость протезом, дают одноточечные способы фиксации полимерным чехлом (замковый или веревочный). Наконец, существует и, к сожалению, до сих пор распространен способ фиксации посредством обыкновенной подвески протеза к поясному ремню или бандажу, который очень хочется оценить как способ фиксации нулевой, при котором пациент не столько управляет протезом, сколько тащит его за собой на этой самой подвеске.

- длины культи. Не всегда получается обеспечить пациента той системой крепления, которой хотелось бы, потому что культя либо слишком длинная, либо слишком короткая и т.п.

- социальных запросов пациента. Бывает, что пациент в силу каких-либо причин социального плана не соглашается на адекватную для него систему крепления. Например, протезист рекомендует «голый вакуум», а пациент предпочитает крепление замковым лайнером. Обоснование пациента – необходимость частого снятия и надевания протеза в общественных местах. Что ж, возможно он прав, и так ему будет лучше. В таких случаях проигрывает функциональность, но выигрывает комфорт.

Форма культеприемной гильзы протеза бедра, так же как и форма культеприемных гильз при любых других уровнях ампутации конечностей может быть только одна – форма, повторяющая естественную форму культи, то есть ее родная, единственная и неповторимая форма, а не подобранная и не придуманная кем-то. В настоящее время широко используется только один способ получения такой полноконтактной культеприемной гильзы – посредством снятия гипсового негатива. При этом в ходе обработки гипсового позитива форма будущего культеприемника должна быть заужена настолько, чтобы обеспечить умеренный сжимающий обхват культи (стабилизацию мягких тканей). В идеале желательно получить культеприемную гильзу, в которой практически на каждый квадратный сантиметр поверхности культи приходится одинаковое давление. Этот же нюанс касается и торцевой части культи. Если в торце культи существует какая-то проблема (неврома, остеофит, не грамотно обработанный опил торца кости и др.), эту проблему придется устранить хирургически. И никакие силиконовые вкладыши в попытке «смягчить» имеющиеся проблемные места культи не смогут в полной мере заменить живые мягкие ткани, в частности подкожно-жировую клетчатку самой культи. Если останется проблема, не позволяющая дать адекватное касание торца культи, значит, в гильзе под торцом культи будет в той или иной мере пустота, и при пользовании таким протезом в конце культи будет возникать хронический застой крови и лимфы.

Необходимость дополнительного вовлечения в опору тазовых сегментов тела может отсутствовать, если при достаточно большой площади поверхности культи возможно изготовление такого культеприемника, который не приводит к критическим для тканей культи патофизиологическим изменениям. В противном случае (а это большинство случаев) возникает необходимость вовлечения в той или иной мере в опору зоны седалищной кости, а именно области седалищного бугра седалищной кости, как наиболее адаптированной для этого области.

Кроме того, в живой и здоровой ноге человека существует комплекс естественных демпфирующих механизмов – синовиальные жидкости суставов, внутренний продольный свод стопы и ряд других. Культя бедра автоматически означает утрату, как рессорного свода стопы, так и амортизаторов голеностопного и коленного суставов. Остался один тазобедренный сустав. И если применить конструкцию гильзы без разгрузки за счет тазовых костей, то все ударные воздействия придутся на тазобедренный сустав. Разумеется, возможна помощь в протезе со стороны смягчающих удары конструктивных характеристик коленного шарнира, стопы, функциональных РСУ. Но если предполагаем невозможность воспроизведения утраченных естественных демпферов, а уж тем более, если тазобедренный сустав не здоров, давайте все-таки подумаем о разгрузке за счет костей таза. А в случае не длинных культей вспомним еще и о площади распределения давления культеприемной гильзой на мягкие ткани.

Вовлечение в опору проекции седалищного бугра – это серьезный плюс к более физиологичному распределению давления. Пусть опороспособность кожи нижне-внутреннего квадранта ягодицы не может сравниться с опороспособностью кожи подошвы, пусть от этого квадранта в опоре будет участвовать лишь маленький кусочек, но это какая никакая помощь, это наше естественное седалище. Если вы используете культеприемник без вовлечения в опору тазовых костей (ничего плохого при длинных культях в этом нет, а при вычленении в колене даже хорошо), позаботьтесь о том, чтобы конструкция протеза обеспечивала должное гашении ударных воздействий на тазобедренный сустав культи, даже если он здоров.

Степень вовлечения в нагрузку зоны седалищного бугра может быть разная: от легкого скользящего касания, до довольно серьезной опоры на седалищный бугор. Степень вовлечения в опору седалищного бугра зависит от возможности выполнения адекватного медиодорзального (внутренне-заднего) «заклинивания» мягких тканей бедра в районе промежности. Данное «заклинивание» создает условия как для равномерного распределения опоры на внутреннюю и наружную зоны культи, так и для полной разгрузки нижней ветви лобковой кости, не допускающей даже малейшего контакта с культеприемником.

Практически это выглядит так: есть пациенты, у которых седалищный бугор прощупывается очень легко, кто-то даже говорит, шутя, что его видно невооруженным глазом. А есть пациенты, у которых из-за внушительного объема мягких тканей прощупать этот бугор очень сложно. Разумеется, есть и промежуточные варианты. Но разберемся с крайними вариантами.

Первый – в медиодорзальной зоне проксимального отдела культи мягких тканей много и они обладают хорошей упругостью, седалищный бугор прощупать сложно. Соответственно, в ходе снятия гипсового негатива производится выраженное заклинивание тканей. Вдавлению внутренне-задние ткани поддадутся сами и в нужной для них степени, главное об этом вдавлении не забыть, либо доработать на позитиве. Более того, производится контр давление на латеральную поверхность культи. Седалищный бугор в свою очередь потребует лишь легкого вдавления под свою наружную часть. Тазовые кости будут вовлечены в опору за счет нагрузки на седалищный бугор по касательной. В итоге получится распорка из мягких тканей со скользящим касанием седалищного бугра. Зачастую такую форму культеприемной гильзы называют продольно-овальной.

Другой крайний вариант – хорошо и легко прощупываемый седалищный бугор на фоне дефицита мягких тканей внутренне-задней зоны. Тогда в ходе снятия гипсового негатива производится умеренное заклинивание этих тканей в рамках разумной стабилизации (сильно и не получится заклинить, поскольку тканей слишком мало). Кроме этого, потребуется впечатляющее вдавление под наружную часть седалищного бугра. Именно под наружную, поскольку с внутренней части седалищного бугра начинается обильная чувствительная иннервация. Вдавление под медиальную часть бугра приведет к болевым явлениям, и чем ближе «подойдет» такая ошибка к нижней ветви лобковой кости, тем больше будет неприятностей от нагрузки на седалищный бугор. Также производится контр давление на верхнюю часть передней поверхности культи, по возможности щадя зону Скарповского треугольника, предупреждая, таким образом, скатывание седалищного бугра с его площадки. С той же целью придется установить гильзу под чуть больший градус сгибательной контрактуры, нежели хотелось, что несколько ухудшит управление протезом. Уменьшить неприятные ощущения от давления на седалищный бугор позволит повышенная нагрузка на подвертельную зону культи (наружная поверхность бедра ниже большого вертела), как филогенетически наиболее приспособленную для внешних механических воздействий и не содержащую особо значимых магистральных сосудов и нервных стволов. Такую форму культеприемника часто называют поперечно-овальной. Неизбежным следствием посадки на бугор станет то, что со временем на коже в проекции седалищного бугра образуется гиперкератоз.

Тем не менее, в случае поперечно-овальной формы иногда могут быть жалобы на неприятные ощущения со стороны седалищного бугра (не больно, но сильно давит). В таком случае приходится отгибать на пробной гильзе проекцию седалищного бугра до приемлемых ощущений. В обмен на эту жертву создается разгрузка за счет опоры теперь уже на мягкие ткани ягодицы, что в ряде случаев может привести к затруднению заднего толчка.

В целом же, если в медиодорзальной части проксимального отдела культи бедра мягких тканей много или их вполне достаточно для «заклинивания» по типу «велосипедного седла», то нет и никакой необходимости «сажать» пациента седалищным бугром на выступающую «туберную площадку» гильзы. В противном случае, следствием такой неоправданной «прямой посадки» на седалищный бугор станет то, что чрезмерно выступающая «туберная площадка» гильзы начнет сдавливать мягкие ткани в районе седалищного бугра, в том числе и мышцы, которые крепятся к седалищному бугру или используют его для увеличения плеча своей силы, вплоть до образования синяков и воспалительных процессов.

Но если мягких тканей действительно недостаточно, чтобы только методом заклинивания обеспечить неприкосновенность той же нижней ветви лобковой кости, тогда да, придется применить ощутимую посадку на седалищный бугор.

Выбор важнейших модулей для протеза бедра (коленный шарнир и искусственная стопа) находится в прямой зависимости от двигательной активности пациента, силы культи и социальных запросов пользователя протеза.

Что такое вычленение (экзартикуляция) в коленном суставе? В чем его особенности?
Это удаление нижней конечности точно на уровне коленного сустава, в ходе которого вся бедренная кость сохранена. Скорее всего, такая культя в дистальной своей части за счет выступающих мыщелков бедренной кости обретет незначительную булавовидную форму, которая может быть использована как дополнительный фактор для фиксации культеприемной гильзы.

Вычленение в коленном суставе является наилучшим в прогностическом плане сценарием для обеспечения протезом бедра, поскольку такая длинная культя представляет собой наибольший управляющий рычаг. Более того, впечатляющая суммарная площадь поверхности культи, да еще и вкупе с расширенным торцевым отделом культи, как правило, позволяют изготовить культеприемник без вовлечения в нагрузку костей таза.

И, наконец, сохранены ведущие приводящие мышцы бедра, а это предпосылка для возможности почти полного воссоздания рисунка ходьбы человека с двумя живыми ногами.

Но при такой длинной культе действительно присутствуют некоторые проблемы строительной высоты протеза и выбора модулей. Итак, нижняя конечность удалена на уровне коленного сустава. Механизм искусственного коленного шарнира, вмонтированный в дно несущей гильзы протеза, занимает определенное пространство (проксимальная высота до центра вращения искусственного коленного шарнира). И он не может его не занимать, поскольку механизм, обеспечивающий пациенту адекватное его динамическим запросам сопротивление сгибанию и разгибанию в коленке, должен где-то располагаться. И как бы мы пока ни старались этого избежать, мгновенный центр вращения этой коленки окажется ниже, чем у коленного сустава сохраненной ноги. Вопрос – насколько ниже? Наименьшее расхождение с центром вращения живого коленного сустава имеют коленные шарниры с обозначением KD, разница составит порядка 2-х см. Коленный шарнир KD имеет в своей конструкции закладную пластину, которая и ламинируется в конечном счете в гильзу протеза, то есть в данной конструкции обходимся без лишней детали - так называемого гильзового РСУ.

Попытки установить другие коленные шарниры, требующие для соединения с несущей гильзой еще и гильзовое РСУ, лишь увеличат разрыв между горизонтальным расположением центра вращения живого коленного сустава и сустава искусственного, а значит, приведут к еще большему нарушению биомеханики передвижения, а заодно и антропоморфности (естественности) рисунка ходьбы.

Протезирование при вычленении в коленном суставе
В положении сидя протезированное бедро по длине отличается от здорового сохраненного, даже при использовании специальных коленных модулей.
Протез состоит из культеприемной гильзы, коленного шарнира, несущего модуля, стопы и возможных функциональных модулей.

У меня парная ампутация голени. Какие мне нужны протезы?
Делаются такие же протезы, как и при односторонней ампутации голени. И точно так же в большинстве случаев не требуется какого-то особенного обучения ходьбе, требуется обучение пользованию протезами.

При парной ампутации может потребоваться несколько больше времени для обретения и закрепления утраченных навыков ходьбы (освоить ходьбу на двух небольших «ходулях» несколько сложнее, чем на одной). И чем короче культи голеней, тем сложнее. Но в любом случае все гораздо проще, нежели при парной ампутации бедер, и даже чем при односторонней ампутации бедра.

Здесь нет ничего такого особенного, что требовало бы акцента в тактике протезирования. При грамотно выполненных культеприемниках, схемах построения протезов и адекватном выборе модулей, пациент просто встает и идет.

По лестнице спускается по тем же самым принципам, как делал бы это на живых ногах, то есть без каких либо надуманных инструкций, разметок, особых постановок стоп. Нельзя учить пациента с протезом голени ставить искусственную стопу серединой или того хуже более проксимальным отделом на край ступеньки. Это приведет лишь к некрасивой ходьбе и опасности соскальзывания со ступеньки с получением ударных воздействий. Живая стопа медленно спускающегося по лестнице человека не нависает над краем ступеньки; у спускающегося со средней скоростью – над краем нависает часть пальцев так, что зона межфалангового сустава 1-го пальца все же участвует в опоре. Наконец, у спускающегося по лестнице летящей походкой, все фаланги пальцев могут висеть в воздухе за краем ступеньки, но в любом случае, и он будет опираться проекцией головок плюсневых костей, и никак не проксимальнее, потому что проксимальнее начинается внутренний продольный свод. И уж точно ни один человек не встанет на край ступеньки серединой живой стопы. То, что оправдано в случае культи бедра для активации под нагрузкой гидравлического тормоза коленного шарнира, совершенно не оправдано и вредно при культе голени. У культи голени есть живой коленный сустав, и он должен справиться практически с любой ситуацией. Первое время нужно держаться для страховки за перила, а если уж совсем страшно – то за шею протезиста.

Если при парной ампутации нижних конечностей возникает необходимость увеличения высоты протезов, они равномерно и постепенно удлиняются за счет несущих модулей. В первый день сразу можно поднять на 1,5-3 см. (это наше естественное изменение роста в течение суток), пациент не должен заметить какого либо дискомфорта. В последующем примерно по 1 см. раз в два-три дня. Постепенно пациент адаптируется к новой высоте. Все это производится, естественно, на полноценных протезах (со стопами). Если адаптация не удается, ищите проблему в схемах построения протезов иили культеприемниках.

Весь материал предоставлен АндрейВ

У меня ампутация голени. Какой мне нужен протез?
Протез так и называется - протез голени. Общепринятый шифр ПН3-…

Может быть модульного или каркасного исполнения. Модульный протез голени конструктивно состоит из гильзы, гильзового РСУ, несущего модуля, искусственной стопы и, возможно, функциональных РСУ. Полученный каркас облицовывается или не облицовывается по желанию пациента косметическим покрытием, имитирующим форму сохраненной нижней конечности.

Ампутация голени
При данной ампутации происходит удаление нижней конечности на уровне сегмента голени. В том случае, если от костей голени осталось хоть что-нибудь – это называется культей голени.

Таким образом, к культям голени будут относиться: культя после вычленения в голеностопном суставе, в нижней трети, границе нижней и средней трети, средней трети, границе средней и верхней трети, короткая культя (верхняя треть) вплоть до чрезмерно короткой культи (без функциональной длины). Вычленение в голеностопном суставе - крайне неприятный уровень по части подходов к протезированию и негативный в плане прогноза реабилитации.

Вычленение в коленном суставе культей голени не является.

К культям голени относятся также и любые другие хирургические модификации, в ходе которых ампутация произведена изначально на уровне сегмента голени, но к опилу костей определенным способом зафиксирован какой либо аутотрансплантат. Например, культя голени по Пирогову – чрезлодыжечный уровень ампутации, при котором к опилам большеберцовой и малоберцовой костей закрепляется пяточная кость с ее пяточно-подошвенным лоскутом. Особенность этой ампутации – сохранение опороспособной пяточной кожи, способной выдерживать стандартные для человека опорные нагрузки. Пациент с такой культей хорошо «чувствует землю» (сохранен определенный вид рецепторов), а в ряде ситуаций может быть независимым от протеза: ходить без протеза по квартире, пляжу, стоять под душем и т.д. Ампутированная конечность становиться короче сохраненной всего лишь на 3-4 см. Культя голени по Сайму – в отличие от ампутации по Пирогову к костям голени закрепляется опороспособная пяточная кожа без пяточной кости. Укорочение конечности составляет 7-8 см.

Соответственно чем короче культя, тем это хуже во всех отношениях, и, прежде всего с позиции управляемости протезом. Но даже короткая культя голени имеет перед культями бедра одно преимущество – сохраненный коленный сустав. Сустав не понадобится лишь в случае чрезмерно короткой культи, когда отсутствует функциональная длина культи. Если функциональная длина есть, но настолько мала, что культеприемная гильза протеза почти не удерживается на культе, все же можно пытаться изготовить культеприемник с использованием определенных, к сожалению ограничивающих функциональность конструктивных приемов.

Общими особенностями культей голени являются: менее выраженный массив мягких тканей и большее количество костных выступов, чем на культе бедра.

Протезирование при ампутации на уровне голени
Форму будущей культеприемной гильзы протеза голени получают методом снятия гипсового негатива. Гипсовый негатив, в зависимости от вида используемого полимерного чехла, в том числе без лайнера совсем, получают либо с участием обжимающего вакуумного устройства, либо без участия вакуума. Первый способ позволяет создать в будущей гильзе наиболее равномерное давление на ткани культи. Последующая обработка гипсового позитива потребует в первом случае заузить будущий культеприемник в определенном процентном соотношении, а во втором случае – обработать позитив по размерам, соответствующим должной стабилизации мягких тканей культи. В идеале, в конечном счете, стремятся получить культеприемную гильзу с давлением ее внутренней поверхности, равномерно распределенным по всей поверхности культи. Не приветствуется, хотя в ряде случаев может быть обоснованным, повышенное давление стенками культеприемника на определенные малочувствительные зоны культи (они описаны в специальной литературе). Только будем помнить об одном – это вынужденная мера и применяется она в случаях выраженного похудания культи, поскольку культя, покрытая обычной покровной кожей, не «хочет» и не «собирается» привыкать к избыточному локальному давлению в районе той или иной косточки или зоны. То же самое касается и торцевой части культи голени. Как избыток, так и отсутствие торцевого касания культи голени приведет к таким же плачевным последствиям, как и в случае с культей бедра. Почти полная нагрузка на торец (опора) возможна лишь в тех случаях, когда на конец культи пересажена пяточная кожа и чувствительность ее нормальна.

Для культи голени описаны несколько форм культеприемных гильз: PTS, KBM, PTB, PTK, возможно еще какие то. Отличаются они друг от друга степенью вовлечения в контакт с культеприемником зон надколенника и мыщелков бедра. Знание этих приемов облегчает общение протезистов друг с другом, например, когда один говорит, что применил форму KBM, а другой понимает, о чем идет речь. Однако, с точки зрения привязки к конкретным случаям протезирования голени, отсутствуют пояснения авторов данных приемов о том, для каких именно случаев рекомендована та или иная форма гильзы. В такой ситуации - без логической связки с показаниями к применению, эти приемы сохраняют статус столь же бессмысленный, как и большинство существующих сегодня множества приемов и названий форм культеприемных гильз бедра.

Перечисленные формы гильзы голени описаны в литературе по протезированию, и ознакомиться с ними может любой желающий. Однако полагаю достаточно лишь понимать, что степень вовлечения в контакт с культеприемником зон надколенника и мыщелков бедра, должна быть ровно такой, какую требует культя для своего надлежащего слияния с протезом. И не более того. Например, очень даже вероятно, что при короткой культе голени с почти отсутствующей функциональной длиной, придется применить подходы PTS. Проще говоря – полностью закрыть надколенник гильзой так, чтобы использовать полоску бедра над надколенником для частичного удержания гильзы, к тому же явно и глубоко задействовав надмыщелковые захваты. При короткой культе голени такой подход может использоваться как помощь в удержании гильзы, а значит быть хоть и вынужденной, но оправданной мерой. Побочные явления: «закрытая коленная чашечка гильзы» при разгибающих движениях в коленном суставе будет пережимать область «перехода» четырехглавой мышцы бедра в надколенник. Кроме того, на фоне слабых систем крепления в таком случае не исключена хроническая травматизация надколенника при поршнеобразных движениях. А надколенник служит не только для защиты коленного сустава, но и для увеличения силы все той же четырехглавой мышцы бедра.

Наиболее распространенной формой гильзы голени является KBM: полностью освобожденный надколенник (самый физиологичный подход) и надмыщелковые захваты. Хотя сценарием протезирования достаточно длинной культи голени с использованием лайнера и вакуума с герметизирующим наколенником может быть как полностью освобожденный надколенник, так и отсутствие захвата за мыщелки бедра. Это получается даже не форма KBM, это просто разумный подход для определенного типа культи с выбранной системой крепления.

Следующие случаи - приемы перекрытия спереди зоны надколенника гибкой или жесткой стенкой гильзы, применяемые для предотвращения чрезмерной рекурвации в коленном суставе, не имеют никакого отношения к длине культи.

Еще одна ситуация – культя по Пирогову, то есть культя опороспособная. Если коленный сустав не здоров, потребуется страхующий обхват коленного сустава боковыми стенками гильзы. Если же сустав здоров, то границы культеприемника могут находиться ниже уровня коленки.

И, наконец, в протезе в ряде случае может применяться дополнительная гильза на бедро, которая шарнирно соединяется с несущей гильзой голени. Дополнительная гильза на бедро сжимает мягкие ткани дистального отдела бедра и неизбежно со временем ведет к их выраженной гипотрофии. Показанием к применению дополнительной гильзы на бедро являются нестабильность и необходимость вертикальной разгрузки коленного сустава.

Выбор системы крепления культеприемной гильзы протеза голени к культе зависит от:

- длины культи;

- социальных запросов пациента;

- уровня двигательной активности пациента. Чем выше подвижность пациента, тем в большей степени должна сливаться гильза протеза в одно целое с телом пользователя. Наибольшее слияние с культей обеспечивают вакуумные системы крепления с использованием одноходового клапана или активного присасывающего устройства, и герметизирующего наколенника. В меньшей степени слияние обеспечивает мембрана. Еще меньше замковая система крепления.

И, наконец, крепление только за счет анатомической формы культи (без применения лайнера) скорее можно отнести к так называемым домашним способам фиксации, очень удобным в быту в виду быстроты надевания и снятия протеза, но малопригодным для длительного и быстрого передвижения. Хотя для пациентов с низким уровнем активности такой способ фиксации протеза может быть приемлемым. Более того, способ фиксации только за счет анатомической формы с надмыщелковыми захватами рекомендован к применению у детей до окончания пубертатного периода. Или хотя бы у маленьких детей. Использование в раннем детском возрасте лайнеров нежелательно, поскольку герметизация культи может привести к нарушению нормального формирования ее кожного покрова.

В то же время способ крепления за счет анатомической формы зачастую применяется на государственных протезно-ортопедических предприятиях многим взрослым пациентам. С целью уменьшения поршнеобразных движений культи в гильзе, используется эластичная тяга уздечкой к поясу.

Выбор искусственной стопы протеза голени находится в прямой зависимости от двигательной активности пациента, силы культи и социальных запросов пользователя протеза.

Ампутация стопы
Являясь довольно сложным полифункциональным органом, стопа человека подразделяется на ряд отделов: фаланги пальцев, плюсна и предплюсна. В зависимости от того, в каком отделе произведена ампутация, подход к протезно-ортопедическому обеспечению культи стопы может разительно отличаться.

Если в результате ампутации от стопы осталась хотя бы одна косточка или часть ее, это будет называться культей стопы. Ампутирован хотя бы один палец или часть его – это культя стопы. Осталась от стопы лишь часть таранной кости, формирующей голеностопный сустав – это тоже культя стопы. А вот вычленение в голеностопном суставе – это уже культя голени.

В большинстве практических случаев для удобства представления тяжести дефекта стопы предпочитают не развернутый диагноз, а название по автору, предложившему данный способ резекции. Действительно, например, проще сказать «Ампутационная культя левой стопы по Хей», чем «Ампутационная культя левой стопы на уровне плюсне-предплюсневых суставов с резецированной дистальной частью медиальной клиновидной кости».

Итак:

1) Для частичной ампутации пальцев авторское название не встречается. Диагноз звучит классическим образом, например, «Ампутационная культя левой (или правой) стопы на уровне проксимальной фаланги 1-го пальца».

При частичной ампутации пальцев может быть множество самых разнообразных вариантов: удален только 1-ой палец или часть его; удалены 2-ой и 3-й пальцы; удалены пальцы со 2-го по 5-ый или только части их, а 1-ый палец сохранен, и т.п.;

2) Культя по Гаранжо – вычленены все пальцы стопы в плюсне-фаланговых суставах;

3) Культя по Шарпу – культя, как результат резекции на уровне плюсневых костей:

- на уровне дистальной трети плюсневых костей;

- - средней трети -;

- - проксимальной трети -;

4) Культя по Лисфранку – вычленение на уровне плюсне-предплюсневых суставов;

5) Культя по Хей – отличается от культи по Лисфранку тем, что резецирован еще и дистальный отдел медиальной клиновидной кости, а точнее сказать, удален он по линии сочленения второй клиновидной и второй плюсневой кости. Делается это для облегчения оперативного вмешательства и для того, чтобы выровнять линию торца культи, поскольку вторая плюсневая кость выдается проксимально относительно общей линии сустава Лисфранка. Но, такого рода хирургическое выравнивание может привести к повреждению зоны прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы к медиальной клиновидной кости, а значит ослабить противодействие этого единственного теперь антагониста трехглавой мышцы голени, а, следовательно, может способствовать возникновению эквинусной деформации;

6) Культя по Жоберу – помимо прочих более дистальных тканей удалены все три клиновидные кости, но оставлена кубовидная. Это редкий хирургический прием, поскольку в результате такой ампутации остается изломанная линия торца культи.

Ампутация по Жоберу, равно как и любые другие виды резекции, выполненные еще более проксимальнее (они будут представлены ниже), приводит к полной утрате зон прикрепления передней большеберцовой мышцы к стопе, что автоматически означает склонность к формированию эквинусной деформации;

7) Культя по Бона-Егер - удалены все три клиновидные кости, но, в отличие от ампутации по Жоберу, частично резецирована еще и кубовидная кость на уровне переднего края ладьевидной кости. Получается ровная линия торца культи;

8) Культя по Лабори – полное удаление как трех клиновидных, так и всей кубовидной кости. От скелета стопы остались лишь ладьевидная кость, пяточная и таранная. Линия торца культи опять получается изломанная. Это также редкий вид ампутации.

9) Культя по Шопару – от скелета стопы остаются только пяточная и таранная кости. Этот вид культи самый ожидаемый в плане возможности развития ее деформационных изменений. Если своевременно не применить протезно-ортопедическое обеспечение, в фазу опоры начнется соскальзывание таранной кости с суставной поверхности пяточной кости и вывих из вилки голеностопного сустава с явной тенденцией к опоре теперь уже на таранную, а не на пяточную кость. Этот же механизм будет подстегивать и без того ничем анатомически не контролируемую тягу Ахилловым сухожилием на эквинус;

10) И, наконец, последние два вида культей: после частичной резекции пяточной или таранной кости, в большинстве своем являются малопригодными для протезирования, а если производятся по жизненным показаниям то, как предварительные ампутации перед выполнением окончательных. Исключением являются виды пластик с выполнением надежного артродеза остатка данных костей с берцовыми костями и сопутствующей резекцией лодыжек, сохранением опороспособной пяточной кожи, являясь производством, по сути, культи голени.